Докторская Густоваровой. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ

[Miles]

ГУСТОВАРОВА 
ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
14. 00. 01 –  Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

текст:

[Morena]

читала вчера в дороге по возвращении с учебы. Отметила очень важдные моменты:


На основании проведенных морфологических и иммуногистохимических исследований шовные нити капроаг и кетгут не могут быть  рекомендованы для широкого применения в акушерстве в связи с  нарушениями процессов регенерации и формированием грубого соединительнотканного рубца при их применении. Установлено, что формирование зрелого соединительнотканного рубца происходит в период с 6 до 12 месяцев после операции, что имеет  значение для выбора срока наступления повторной беременности

Высокий уровень абдоминального родоразрешения обусловлен ростом  экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, увеличением числа паци-енток с рубцом на матке, внедрением современных репродуктивных техноло-гий,  высокой частотой аномалии родовой деятельности. (очень правильно подметила)

Для выбора оптимальной тактики родоразрешения у женщин с рубцом на матке наиболее информативным методом диагностики состояния рубца  яв-ляется эхоскопия и допплерометрия, что подтверждено морфологическим и иммуногистохимическим методами исследования.

[Morena]

При показателе кесарева сечОднако в 2003 г. у каждой пятой беременной, поступившей в стационар и родоразрешенной оперативно, имелся рубец на матке после кесарева сечения.

При повторном кесаревом сечении у 35,8% пациенток отмечался спа-ечный процесс в брюшной полости, в 11,2% случаев он был выраженным. У 3,5% пациенток во время операции разрез на матке перешел на нижний сегмент и продлился по ребру, что сопровождалось кровотечением. Почти у 10% женщин во время операции отмечалась гипотония матки, что потребовало проведение экстренных мероприятий по остановке кровотечения, вплоть до удаления матки у 12 женщин. Ранение кишечника или мочевого пузыря у пациенток с выраженным спаечным процессом явилось интраоперационным осложнением в 6  случаях.
При анализе течения послеоперационного периода в среднем у каждой четвертой родильницы были выявлены те или иные осложнения. Отмечен рост анемии, субинволюции матки (с 2,4% до 17,5%, в последние годы в среднем составляла 10%), почти в 2 раза эндометрита и  гематометры.

Кстати, у меня после 1-го КС был эндометрит. Когда я это обнаружила, то мне пришлось отнять ребенка от груди и долго лечиться. Т.е. мало того что пострадало мое женское здоровье, так у меня еще и ГВ сорвалось.

[Morena]

Больная тема: толщина рубца


В нашем исследовании у большинства пациенток исследуемых групп толщина стенки матки при доношенном сроке беременности (36—40 недель) в области рубца в среднем составляла от 3 до 5 мм, что расценивалось как при-знак состоятельности рубца на матке (табл. 1). У 11,9% и 9,9% беременных толщина стенки матки в проекции рубца превышала 6 мм. Согласно исследованиям Л.С. Логутовой (1996), Р.И. Габидуллиной (2004) толщина нижнего сегмента матки более 6 мм соответствует грубым соединительнотканным рубцам.  При выполнении повторного кесарева сечения из 21 пациентки, у которых имелась УЗ картина так называемых «толстых рубцов», только в 8 случаях они подтвердились. В остальных наблюдениях  имели место варикозное расширение вен, спаечный процесс в области нижнего сегмента матки.

[Morena]

Истончение рубца было выявлено у каждой четвертой пациентки в            1-й группе и у каждой пятой во 2-й. Во время операции у 21 пациентки 1-й группы имелись признаки резкого  истончения, а в 5 случаях — «зияния» рубца на матке. У 15 пациенток 2-й группы толщина рубца была 2 мм, но рубец был равномерно истончен на всем протяжении, отсутствовала деформация, что позволило провести у них самопроизвольные роды. При проведении ручного обследования полости матки во всех случаях рубец был  состоятельным.
Полученные эхоскопические данные о толщине нижнего сегмента совпа-ли с интраоперационными у 65,7% пациенток, что не позволило считать этот критерий достаточно объективным в оценке состояния рубца.
На наш взгляд, что согласуется с данными ряда исследователей (Логутова Л.С., 2002; Габидуллина Р.И., 2004, Buhimschi C.S., 2006), наиболее информативным признаком состояния рубца является равномерность его тол-щины во всех отделах и  однородность.

[Morena]

В 30,1% случаев показанием к проведению повторной операции явилась несостоятельность рубца. Однако при выполнении операции это подтвер-дилось только у 9,7% рожениц. На наш взгляд, диагноз несостоятельности рубца на матке не соответствовал истинной частоте данного осложнения. Информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке, по нашим данным, составила всего 50%.           

[Morena]

Там еще была информация о новорожденных. Полезный диссер. Для ленивых потом сделаю копипейсты. Но лучше прочитать все исследование.

[Miles]

только идет в разрез с достижениями мировой науки ;D зато строго по стопам МОНИИАГа.

На основании проведенных морфологических и иммуногистохимических исследований шовные нити капроаг и кетгут не могут быть  рекомендованы для широкого применения в акушерстве в связи с  нарушениями процессов регенерации и формированием грубого соединительнотканного рубца при их применении.

сейчас вроде всех викрилом уже давно шьют.

Установлено, что формирование зрелого соединительнотканного рубца происходит в период с 6 до 12 месяцев после операции, что имеет  значение для выбора срока наступления повторной беременности

это противоречит данным исследования Stamilio DM, DeFranco E, Pare E, et al. Short interpregnancy interval: risk of uterine rupture and complications of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2007;110:1075–1082. как они доказали, что через полгода после кс, риск такой же, как и через год, и через десять)

Высокий уровень абдоминального родоразрешения обусловлен ростом  экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, увеличением числа паци-енток с рубцом на матке, внедрением современных репродуктивных техноло-гий,  высокой частотой аномалии родовой деятельности. (очень правильно подметила)

"внедрение современных репродуктивных технологий" в данном контексте, прежде всего, ЭКО. Вот только она не говорит того, о чем везде трубит Савицкий, что аномалии родовой деятельности имеют ятрогенную природу, т.е. вызваны медицинскими вмешательствами (индукцией, стимуляцией родов)

Для выбора оптимальной тактики родоразрешения у женщин с рубцом на матке наиболее информативным методом диагностики состояния рубца  яв-ляется эхоскопия и допплерометрия, что подтверждено морфологическим и иммуногистохимическим методами исследования.

эхоскопия это узи по-русски, а допплер - это просто очень мощное узи, которое позволяет оценить кровоток в области предполагаемого рубца.

[Юла]

сейчас вроде всех лавсаном уже давно шьют.

А у нас - викрилом. И КС (все швы, и внутренние, и наружные), и эпизио, и разрывы...

[Miles]

При повторном кесаревом сечении у 35,8% пациенток отмечался спа-ечный процесс в брюшной полости, в 11,2% случаев он был выраженным. У 3,5% пациенток во время операции разрез на матке перешел на нижний сегмент и продлился по ребру, что сопровождалось кровотечением. Почти у 10% женщин во время операции отмечалась гипотония матки, что потребовало проведение экстренных мероприятий по остановке кровотечения, вплоть до удаления матки у 12 женщин. Ранение кишечника или мочевого пузыря у пациенток с выраженным спаечным процессом явилось интраоперационным осложнением в 6  случаях.
При анализе течения послеоперационного периода в среднем у каждой четвертой родильницы были выявлены те или иные осложнения. Отмечен рост анемии, субинволюции матки (с 2,4% до 17,5%, в последние годы в среднем составляла 10%), почти в 2 раза эндометрита и  гематометры.

Кстати, у меня после 1-го КС был эндометрит. Когда я это обнаружила, то мне пришлось отнять ребенка от груди и долго лечиться. Т.е. мало того что пострадало мое женское здоровье, так у меня еще и ГВ сорвалось.

со всем этим согласна, кроме части про инраоперационные осложнения. ранения маточных пучков, кишечника, мочевого пузыря и других органов все-таки в большой степени зависят от профессионализма хирурга. хотя в рисках повторного кс они фигурируют

Юла, я их путаю. речь была про викрил))

[Morena]

Высокий уровень абдоминального родоразрешения обусловлен ростом  экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, увеличением числа паци-енток с рубцом на матке, внедрением современных репродуктивных техноло-гий,  высокой частотой аномалии родовой деятельности. (очень правильно подметила)

"внедрение современных репродуктивных технологий" в данном контексте, прежде всего, ЭКО. Вот только она не говорит того, о чем везде трубит Савицкий, что аномалии родовой деятельности имеют ятрогенную природу, т.е. вызваны медицинскими вмешательствами (индукцией, стимуляцией родов)

а я уж подумала она решила признаться во всех грехах современного акушерства  ;D

[Miles]

 ;D она как раз на нашу природы грешит - мамки корявые рожать разучились

[NataliMamaAngela]

когда меня кесарили я спрашиваю :чем зашиваете?
Павленко : викрилом ?
Я:А что сейчас зашиваете?
Видимо я им надоела и они меня усыпили снотворным

[Miles]

Больная тема: толщина рубца
В нашем исследовании у большинства пациенток исследуемых групп толщина стенки матки при доношенном сроке беременности (36—40 недель) в области рубца в среднем составляла от 3 до 5 мм, что расценивалось как при-знак состоятельности рубца на матке (табл. 1). У 11,9% и 9,9% беременных толщина стенки матки в проекции рубца превышала 6 мм. Согласно исследованиям Л.С. Логутовой (1996), Р.И. Габидуллиной (2004) толщина нижнего сегмента матки более 6 мм соответствует грубым соединительнотканным рубцам.  При выполнении повторного кесарева сечения из 21 пациентки, у которых имелась УЗ картина так называемых «толстых рубцов», только в 8 случаях они подтвердились. В остальных наблюдениях  имели место варикозное расширение вен, спаечный процесс в области нижнего сегмента матки.

с большей точностью толщину рубца можно оценить влагалищным датчиком. но даже это не является достоверным методом оценки его состоятельности. и она честно это отмечает!
а вообще очень интересная тема про толстые рубцы. надо  порыть в иностранном тырнете на эту тему. мне кажется, есть такое заблуждение у девчонок, чем толще, тем лучше.

[Miles]

Там еще была информация о новорожденных. Полезный диссер. Для ленивых потом сделаю копипейсты. Но лучше прочитать все исследование.

жду копипастов 
(я ой какая ленивая )

[Юла]

Юла, я их путаю. речь была про викрил))

 ;D А я уже подумала, что это у нас роддом особенный ;D

[Miles]

это все склероз проклятый ;D

[Marinka]

сейчас вроде всех лавсаном уже давно шьют.

А у нас - викрилом. И КС (все швы, и внутренние, и наружные), и эпизио, и разрывы...

Я сегодня почему-то с волнением глянула в свою выписку, состоящую из 3 строк на предмет шовного материала, там гордо написано для особо умных "с применением современного шовного материала - полигликолида" (прям так и написано  ;D).
Что про него известно? Вроде аналог викрила? Можно спать спокойно?  ;D

[Miles]

Саморассасывающиеся материалы на основе полигликолидов: викрил (Vicryl), монокрил (Monocryl), дексон (Dexon Plus, Dexon "S" , максон (Махоn), полисорб (Polisorb), ПГА (полигликолид) - все это полимеры гликолевой кислоты
Их общие черты: высокая прочность и минимальная реакция тканей (распадаются на CO2 и Н2О);
1 поколение. ВИКРИЛ (1974) и ДЕКСОН (1979)- прочны, минимальна воспалительная реакция тканей. Недостатки: быстро рассасывается - 80% прочности теряется за 3 недели (рассасывание иногда опережает образование рубца). Не рекомендуется, когда необходимо длительно сохранять прочность (апоневроз, анастомозы пищевода, толстой кишки). Не достаточно эластичные (менее эластичны в сравнении с нерассасывающимися). Выраженный пилящий эффект; нельзя применять на желудке, пищеводе, мочеточнике. Недопустимо использование при сниженной регенерации.
2 поколение (1978-1979).
Полидиоксанон (ПДС) и МАКСОН - рассасывающиеся монофиламенты с длительным сроком рассасывания (6-9 месяцев). Более эластичные. Воспалительная реакция и травматизация тканей благодаря структуре минимальна. Но нужен узел сложной конфигурации, в котором теряется до 50% прочности. Известно, что 3-й узел критичный, а норма для этих нитей размером 2-0, 3-0 - шесть узлов.
3 поколение (1991) ПОЛИСОРБ. Псевдомонофиламент. Состоит из полимеров молочных кислот. Прочен на разрыв. Отсутствует пилящий эффект. Для нити 2-0, 3-0 достаточно 3 узла. По физическим свойствам аналогичен шелку, протягивается через ткани подобно монофиламентам, в 1,5 раза прочнее викрила. Остаточная прочность до 21 дня - срок, за который теряется 20% прочности. Срок полного рассасывания 56-70 дней.
4 поколение (1994) БИОСИН. Монофиламент. В 1,5 раза прочнее нитей первого поколения как на разрыв, так и в узле. Достаточно двух узлов, первый должен быть двойным. Являясь по структуре монофиламентом, биосин удерживает первый узел в 8 раз прочнее плетеных нитей. К концу 4-й недели сохраняет 25% своей прочности. Рассасывание 90-110 дней.

Как видим из этого списка, викрил, уже почти 40 лет успешно применяются на западе...