Наружный акушерский поворот при тазовом положении плода

[Miles]

Применяется при тазовых, поперечных и косых предлежаниях плода
http://www.youtube.com/v/VldPGpvSu-4
описание:
Наружный поворот плода на головку производят только наружными приемами (через брюшную стенку) при поперечных и косых положениях плода, реже при тазовых предлежаниях. Операцию выполняет врач после 35-й недели беременности при хорошей подвижности плода (до излитая околоплодных вод), нормальных размерах таза или его незначительном сужении (истинная конъюгата не менее 8 см), отсутствии показаний к быстрому окончанию родов (гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты и др.).
При косых положениях плода для наружного поворота иногда достаточно уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при левом косом положении плода (головка влево) женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка — в противоположную сторону, ко входу в малый таз.
При поперечном и стойком косом положении плода для наружного поворота применяют специальные наружные ручные приемы. Беременной или роженице за 30 мин до операции вводят подкожно 1 мл 1% раствора промедола. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь. Женщину укладывают на жесткую кушетку на спину, ноги слегка согнуты и притянуты к животу. Сидящий сбоку на краю кушетки врач кладет обе руки на живот роженицы так, чтобы одна рука легла на головку, захватывая ее сверху, а другая — на нижележащую ягодицу плода (рис. 1). Обхватив таким образом плод, одной рукой смещают головку плода по направлению ко входу в малый таз, а другой подталкивают тазовый конец кверху, ко дну матки. Эти манипуляции следует делать настойчиво, но крайне бережно.
При тазовых предлежаниях плода в случае неэффективности комплекса специальных физических упражнений, направленных на исправление положения плода, врач может попытаться в условиях стационара произвести операцию наружного поворота плода на головку — так называемый профилактический поворот. Его проводят обычно на 35—36-й неделе беременности. Общие правила наружного профилактического поворота следующие: ягодицы смещают в сторону спинки, спинку — в сторону головки, головку — по направлению ко входу в малый таз. После поворота необходимо систематически наблюдать за беременной.
При проведении наружного поворота (с использованием ручных приемов) возможны осложнения: гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты. При появлении первых признаков осложнений операцию наружного поворота прекращают, по показаниям проводят оперативное родоразрешение.

[Miles]

ВОЗ на эту же тему:
Наружный поворот на головку при ягодичном предлежании
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/breech/rlcom/ru/index.html

Наружный акушерский поворот на головку - недорогостоящий прием, который можно выполнить в условиях поликлиники. Это безопасная и очень успешная манипуляция, при выполнении ее в конце срока беременности она снижает риск родоразрешения плода в ягодичном предлежании через естественные родовые пути и кесарева сечения. Перед началом ее проведения рекомендуется обеспечить быстрый доступ к операционной.

Комментарий БРЗ. Автор: Lede R
1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Наружный поворот на головку (ECV) применяется во избежание родов в ягодичном предлежании. Несмотря на то что ECV - безопасный и очень успешный метод, если выполнять его не на последних сроках беременности, он эффективен в снижении частоты родоразрешений в ягодичном предлежании через естественные родовые пути и кесарева сечения только тогда, когда выполняется при доношенной беременности. Ни одно из исследований, включенных в данный Кокрановский обзор, анализировавших выполнение ECV до окончания срока беременности, не обнаружило статистически значимого снижения частоты родов в ягодичном предлежании, хотя результаты повторного ECV были в некоторой степени обнадеживающими. Из исследований выполнения ECV в коце срока беременности все за исключением одного показали существенное снижение частоты родов в ягодичном предлежании.

Врачи-практики с большим энтузиазмом стали относиться к ECV из-за высокого показателя немедленного успеха (около 70%), но после этого наблюдается большая частота возвращения плода в прежнее положение. С другой стороны, когда ECV выполняется в конце срока беременности, частота неголовного предлежания во время родов ниже, чем в группе, в которой ECV не выполнялась (32,6% в сравнении с 78,3%). Частота кесарева сечения не снижается на фоне ECV, выполненного до окончания срока беременности, но при выполнении в конце срока она снижается почти наполовину (15,8% в сравнении с 30,1%). Поэтому частота кесарева сечения в отдельных исследованиях варьирует от 8% до 28% в группах ECV и от 11% до 74% в контрольных группах. Вне сомнения эти показатели отражают различные стратегии ведения ягодичного предлежания в родах.

Все выявленные клинические контролированные исследования соответствовали заранее определенным критериям включения. Все они были включены в обзор.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Ягодичное предлежание отрицательно влияет на перинатальные исходы. К окончанию срока беременности около 3%-5% предлежаний ягодичные. Родоразрешение ягодичного предлежания через естественные родовые пути связано с повышенной материнской и неонатальной заболеваемостью и смертностью, но роды путем кесарева сечения не ликвидируют возможность сложных родов идущей в последнюю очередь головки. Однако результаты недавно проведенного рандомизированного контролированного исследования (1) указывают на то, что кесарево сечение - это рекомендуемая опция родов для ягодичного предлежания (относительный риск неблагоприятного перинатального исхода: 0,33; 95% доверительный интервал: 0,19 - 0,56). По неблагоприятным материнским исходам разница не обнаружена (ОР 1,24; 95% ДИ 0,79-1,95).

2.2. Практическая осуществимость вмешательства

Наружный акушерский поворот на головку - недорогостоящий прием, который можно выполнить в условиях поликлиники. Он выполняется путем легкого надавливания на брюшную стенку матери сначала с целью сокращения продольной оси плода, а затем - с целью способствования кувырку вперед. Рекомендуется выполнять только до трех попыток. Повторять попытки выполнения ECV через несколько дней - обычная практика, но она подробно не оценивалась. ECV не требует наличия большого опыта, но рассудительности. Рекомендуется во время этой манипуляции аускультировать ЧСС плода, чтобы выявить брадикардию плода, хотя как правило ее нет. Токолиз на фоне манипуляции повышает показатель успешности ECV. Токолиз рекомендуется, если первая попытка без токолиза оказывается неудачной. Другие осложнения, такие как влагалищное кровотечение, отслойка плаценты и смерть плода, встречаются редко, но описывались в основном тогда, когда ECV предпринимали до окончания срока беременности.

2.3. Применимость результатов данного Кокрановского обзора

Во всех включенных в данный Кокрановский обзор исследованиях для ECV применялись приблизительно одинаковые критерии исключения: рубцы на матке, влагалищное кровотечение в анамнезе, многоплодная беременность, кесарево сечение в анамнезе, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), отсутствие реакции на стресс-тест, угроза преждевременных родов и олигогидрамнион. Следовательно, сделанные выводы относятся только к пациенткам группы низкого риска с одноплодной беременностью со здоровым плодом в ягодичном предлежании. Попавшие в обзор исследования включали в себя женщин различной этнической принадлежности. Исходы в разных этнических группах не отличаются, что повышает достоверность сделанных выводов. Кроме того, попавшие в обзор исследования включали как ECV до окончания срока беременности, так и ECV в конце беременности, что позволило сделать веские выводы в обоих случаях.

2.4. Внедрение обсуждаемого подхода

Прежде чем предпринимать ECV, нужно точно определить предлежание плода. Это можно сделать с помощью тщательного клинического обследования. Также важно знать срок гестации плода, а также получить разрешение родителей. ECV не требует особых условий для успешного выполнения, достаточно смотрового стола и акушерского стетоскопа. Чтобы подтвердить предлежание плода, рекомендуется выслушать дополнительное мнение старшей акушерки/врача. По возможности, нужно также использовать УЗИ. Рекомендуется перед началом ECV обеспечить готовность операционной.

2.5. Научные исследования

Роль ECV в ведении ягодичного предлежания во время родов, второго близнеца в ягодичном предлежании и после разрыва плодного пузыря еще предстоит оценить надлежащим образом.

Литература

Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. The lancet 2000;356:1368-1369.
Данную публикацию следует цитировать: Lede R. Наружный поворот на головку при ягодичном предлежании: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 13 марта 2006 года) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

[LULU]

 Miles, спасибо за информацию. Только мне сказали, что рубец на матке - абсолютное противопоказание для этой процедуры.

[Miles]

да. я знаю. просто речь зашла про поворот, я решила выложить. чтобы было понятно, о чем речь