Результаты.
2992 включенных в исследование пациенток были распределены на одинаковые по численности группы, в которых интранатально выполнялось определение либо рН, либо лактата в пробе крови из предлежащей головки. Не обнаружено статистически значимых различий между двумя группами по частоте метаболического ацидоза (3,6% при определении рН и 3,2% при определении лактата; относительный риск [ОР] – 0,91, 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,61 – 1,36) или по частоте обнаружения рН<7,0 в артерии пуповины при рождении (1,8% при определении рН и 1,5% при определении лактата; ОР – 0,84, 95%ДИ – 0,47 – 1,50).
Также, статистически не различалась частота оперативного родоразрешения в обеих группах по плодовым показаниям (кесарево сечение - 415 (27,7%) и 452 (30,2%) при определении соответственно рН и лактата; ОР – 1,09, 95%ДИ – 0,97 – 1,22; наложение акушерских щипцов и вакуум – экстракция плода для родов через естественные родовые пути соответственно 416 (38,5%) и 370 (35,4%); ОР – 0,92, 95%ДИ – 0,82 – 1,03).
В обеих группах зарегистрировано по 6 случаев легкой/ средне тяжелой гипоксически – ишемической энцефалопатии. Всего 3 случая неонатальной смертности отмечено за время проведения исследования, причем только в группе, где проводилось определение рН в капиллярной крови. Причиной смертности новорожденных в двух случаях послужила гипоплазия легких как следствие диафрагмальной грыжи и в одном – врожденный фиброз сердца. В пробе крови из артерии пуповины при рождении в данных трех наблюдениях ацидоза не обнаружено.
Сведения о рН или полной оценке кислотно – основного состояния в артерии пуповины при рождении чаще отсутствовали в группе, где производилось определение рН (174 и 181 соответственно для рН и определения кислотно – основного состояния), в сравнении с исследованием лактата (соответственно, 120 и 136 наблюдений). В данных наблюдениях частота оценки по Апгар <7 на пятой минуте, оперативного родоразрешения и необходимости в переводе новорожденного в отделение интенсивной терапии не различалась с оставшимися наблюдениями.
У каждого плода во время родов проводилось взятие от одной до девяти проб крови из предлежащей головки. В группе, где осуществлялось определение рН, успешное взятие крови из предлежащей головки было выполнено у 1008 плодов, а общее количество лабораторных исследований составило 1628. Аналогичные тенденции получены при определении лактата – успешный отбор крови выполнен у 1355 плодов и проведено 2301 лабораторных исследований лактата. Средние значения лабораторных показателей в пробе крови из предлежащей головки составили 7,29±0,08 (границы значений 6,88 – 7,54) для рН и 3,5±1,8 ммоль/л (границы значений 0,8 – 15,9 ммоль/л) для лактата.
В отношении первичных и вторичных конечных точек не отмечено достоверных различий между группами в зависимости от результатов лабораторного исследования (нормальные уровни, преацидоз, ацидоз) при временнóм интервале от момента взятия пробы крови до рождения плода не превышающем 60 минут. Аналогичные результаты и тенденции получены при временном интервале в 30 минут.
Примечательно, что отклонения от протокола исследования в шесть раз чаще зарегистрированы в группе, где во время родов планировалось определение рН (соответственно для обеих групп 164 (11,0%) и 22 (1,5%); р < 0,001). Решения о применении альтернативного метода уточнения состояния плода принимались в данных случаях непосредственно доктором, ведущим роды. Неудачные попытки получения образца крови реже регистрировались в группе, где осуществлялось исследование лактата, однако данные различия статистически незначимы.
Отдельно выполнен анализ в подгруппе, где дополнительно к КТГ проводилась регистрация электрокардиографии плода с оценкой сегмента ST. Метаболический ацидоз при рождении был установлен у 4,9% (18/371) новорожденных, которым интранатально оценивались показатели рН, и у 2,7% (10/365) – при определении уровня лактата во время родов (ОР – 0,57; 95%ДИ – 0,26 – 1,21). Среди данных новорожденных значение рН<7,0 в пуповинной артериальной крови зарегистрировано у 3,0% (11/372) и 1,9% (7/368) соответственно (ОР – 0,64; 95%ДИ – 0,25 – 1,64). При интранатальной оценке состояния плода только с помощью КТГ наличие метаболического ацидоза при рождении было установлено для обеих групп соответственно у 3,1% (29/944) и у 3,4% (34/995) новорожденных (ОР – 1,11; 95%ДИ – 0,68 – 1,81). В данной подгруппе уровень рН<7,0 в пуповинной крови при рождении в обеих группах составил 1,4% (13/950 и 14/1008, соответственно; ОР – 1,02; 95%ДИ – 0,48 – 2,15).
Выводы.
Частота метаболического ацидоза у новорожденных при интранатальном дистрессе плода не зависила от метода оценки его состояния путем определения рН или лактата в пробе крови из предлежащей головки.
Методика определения лактата характеризуется лучшей воспроизводимостью в сравнении с исследованием рН, что связано, главным образом, с меньшим количеством требуемой для выполнения анализа крови.
В результате, как взятие пробы, так и лабораторное исследование, требуют существенно меньших временных затрат, что делает методику более приемлемой как для роженицы, так и для персонала. Также не обнаружено достоверных различий в частоте оперативного родоразрешения, низкой оценки по Апгар на пятой минуте и необходимости перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии при различных методах оценки состояния плода во время родов. Однако, как считают исследователи, определение лактата более перспективно, так как в этой группе они смели отследить тенденцию к снижению частоты ацидоза у новорожденных.
Вероятное ограничение исследования – отсутствие в сравнительно большом числе наблюдений данных о кислотно–основном состоянии крови в артерии пуповины при рождении в группе с интранатальным определением рН.
По мнению авторов, нецелесообразно использовать комбинацию двух методов – определение рН и лактата в пробе крови из предлежащей головки плода. Это приведет к увеличению количества инвазивных вмешательств и неоправданному росту оперативного родоразрешения без существенного снижения частоты метаболического ацидоза при рождении.
Тема: Интранатальный период (период родов) (Прочитано 31296 раз)