Автор Тема: Интранатальный период (период родов)  (Прочитано 30233 раз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
                   
                   Из протоколов "Мать и дитя"


Основными задачами медицинских работников во время родов является
наблюдение за течением родового процесса, состоянием матери и плода. Чаще всего
(70—85%) роды никаких вмешательств не требуют и даже в группе высокого риска
протекают без осложнений. С другой стороны, мы осознаем, что большинство
осложнений в родах непредсказуемо и непредотвратимо, но акушеры должны попытаться уменьшить последствия этих осложнений. Многое зависит от
своевременности вмешательства и его объема.

Данный раздел протокола описывает имеющиеся в настоящее время методы
наблюдения за состоянием плода в родах, показания для их использования,
прогностическую ценность, и возможные последующие шаги при подозрении на
наличие признаков страдания плода или их подтверждении.

Среди специалистов до сих пор нет единого мнения по поводу определений и
классификации патологических состояний плода.

С 2002 года предложено не употреблять в практике термины «дистресс плода»
как антенатальный и интранатальный диагноз и «асфиксия в родах» как неонатальный
диагноз [4]. Термин «дистресс плода» неточен и неспецифичен, имеет низкую
прогностическую ценность даже в группе беременностей высокого риска, так как часто, несмотря на признаки дистресса, дети рождаются в хорошем состоянии с высокой оценкой по шкале Апгар и нормальными показателями газов крови из пуповины.

 В тоже время диагноз «дистресс плода» требует от клинициста срочного вмешательства в родовой процесс, что приводит к необоснованному увеличению частоты оперативных родоразрешений, прежде всего, КС, причем под общей анестезией, и гипердиагностике патологических состояний новорожденного и необоснованному лечению «диагноза», а не ребенка.

В настоящее время Американская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает
использовать термин «неопределенное (угрожающее) состояние плода (nonreassuring
fetal status)» + описание патологических изменений, обнаруженных при исследовании
(например, повторяющиеся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия
плода, поздние децелерации или низкая оценка БПП).
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #1 : 22 Мая 2009, 13:47:00 »
Методы наблюдения за состоянием плода во время родов

 Периодическая аускультация сердцебиения плода

Основной уход за беременной и наблюдение за течением родового акта
осуществляет акушерка родового блока. Наилучшие результаты могут быть
достигнуты при уходе «один на один», то есть одна акушерка отвечает за одни роды.
По возможности, этот принцип ухода должен соблюдаться во время всех родов,
независимо от принадлежности роженицы к группе низкого или высокого риска (1a).

    При анализе 15 РКИ оказалось, что принцип ухода «один на один» привел к
уменьшению частоты следующих вмешательств во время родов: перидуральной
анестезии (6 исследований, > 10 000 участников, ОР 0,90), использование других
видов анальгезии/анестезии (11 исследований, > 11 000 участников, ОР 0,87),
оперативные вагинальные роды (14 исследований, > 12 500 участников, ОР 0,89), КС
(15 исследований, > 12 500 участников, ОР 0,90), увеличил количество спонтанных
вагинальных родов (14 исследований, > 12 500 участников, ОР 1,08) и снизил
количество неудовлетворенных отзывов женщин об опыте деторождения
(6 исследований, > 9500 участников, ОР 0,73).


Объективным показателем состояния плода является ЧСС, изменения которой
могут указывать на возможные проблемы. Определение ЧСС плода на практике может
осуществляться путем периодического выслушивания сердцебиения или при помощи
КТГ (прямая и непрямая КТГ).

Рекомендуемая частота выслушивания сердцебиения плода (3b): в активную фазу —
каждые 15—30 минут в течение 1-й минуты после схватки, во 2-ю стадию родов
(пассивную фазу) — каждые 5 минут, в фазу активных потуг — после каждой потуги.


   Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским
стетоскопом или фетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи
прибора КТГ с обязательной записью в соответствующую часть партограммы.

  Частота выслушивания в латентную фазу определяется индивидуально. При
этом некоторые состояния, такие как дородовое излитие околоплодных вод,
антенатальное кровотечение, некоторые другие симптомы, требуют регулярного и
более частого контроля за ЧСС плода с записью в истории родов.

   Периодическая аускультация сердцебиения плода и рутинное использование КТГ
в течение 20 минут при поступлении в родовой блок сравнивались в нескольких
исследованиях. Самое обширное РКИ было закончено в 2003 году (> 8500 участников):
использование КТГ не привело к улучшению перинатальных исходов (1а).

  При сравнении периодической аускультации и продолжительной или
непрерывной КТГ в группе КТГ (но при одновременном использовании определения pH
из предлежащей части плода) было зафиксировано уменьшение частоты
неонатальных судорог без дальнейшего влияния на позднюю неврологическую
заболеваемость детей. При этом в группе КТГ было отмечено статистически
достоверное увеличение: применения эпидуральной анестезии для обезболивания
родов (ОР 1,49), стимуляции родов (ОР 1,26) и оперативных родоразрешений (ОР
1,36). Все остальные исходы оказались примерно одинаковыми в экспериментальной и
контрольной группах.


Таким образом, периодическое выслушивание сердцебиения плода является
основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при
отсутствии особых показаний (1а).
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #2 : 22 Мая 2009, 14:01:30 »
                                     КТГ (непрямая)


Наиболее частые показания для продолжительной или непрерывной КТГ во
время родов:

• со стороны матери:

o роды с рубцом на матке;
o гипертензия, вызванная беременностью/преэклампсия;
o переношенная беременность;
o индукция родов;
o диабет;
o многоплодие;
o антенатальное кровотечение;
o другие материнские причины;

• со стороны плода:

o ЗВУР;
o недоношенность (< 34 недель);
o маловодие;
o нарушение плацентарного кровотока по данным допплерометрии;

• интранатальные показания:

o родостимуляция;
o кровотечение из родовых путей;
o гипертермия матери (> 38°C);
o появление мекония в водах в процессе родов.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #3 : 22 Мая 2009, 14:04:40 »
                        Основные элементы КТГ

Базальный ритм

• норма — 110—160 ударов в минуту, физиологическое уменьшение при
увеличении гестационного срока;
• оценивается за промежуток времени 10 минут при отсутствии временных
изменений ритма (акцелераций и децелераций) и при неизменной
вариабельности;
• легкая тахикардия — 160—180 уд/мин;
• тяжелая тахикардия — > 180 уд/мин (> 200 уд/мин при аритмии у плода);
• физиологическая тахикардия — при недоношенности;
• патологическая тахикардия — как компенсаторная реакция на какой-либо
раздражитель, например гипоксию, при гипертермии матери, при тяжелой
анемии роженицы или плода;
• умеренная брадикардия — 100—110 уд/мин (при сохраненной вариабельности
может быть вариантом нормы при переношенной беременности);
• выраженная брадикардия — < 100 уд/мин (постоянная может быть признаком
нарушений сердечной проводимости);
• возможные причины брадикардии: региональная анестезия, пережатие
пуповины, ее выпадение, быстрое продвижение головки по родовым путям,
гиповолемия матери, разрыв матки и другие.

Вариабельность

• изменение моментной ЧСС плода;
• физиологическое увеличение с увеличением гестационного срока (клинически
значимые изменения возникают после 32 недель);
• вариабельность уменьшается под воздействием седативных препаратов или в
стадии сна плода;
• 2 компонента вариабельности:

o моментальная вариабельность — изменения ЧСС между каждым
смежным сокращением (норма — 1—5 уд/мин);

o медленная вариабельность — флюктуации (осцилляции) моментной
частоты по отношению к базальной в течение нескольких десятков
сокращений сердца. Одна осцилляция — весь цикл ускорения и
замедления ритма по отношению к базальной частоте (норма — 3—6 в
минуту);

• нормальная вариабельность — 5—25 уд/мин;
• повышенная (сальтаторный ритм) — > 25 уд/мин (сомнительный
прогностический признак, чаще всего наблюдается в период изгнания, в
результате острой гипоксии, сжатия пуповины);
• сниженная — 3—5 уд/мин и потерянная — < 2 уд/мин (плохой прогностический
признак нарушения нервной, гуморальной и сердечной саморегуляции);
• синусоидный ритм — кривая похожа на синусоиду в пределах 120—
160 уд/мин, амплитудой осцилляций — 5—15 уд/мин, частотой осцилляций —
2—5 уд/мин, отсутствием моментальной вариабельности (плохой
прогностический признак, причины: анемия плода, тяжелая степень ухудшения
состояния плода).

Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #4 : 22 Мая 2009, 14:08:50 »
                       Временные изменения КТГ

Акцелерации

Эпизоды увеличения ЧСС плода на 15 уд/мин и более продолжительностью
> 15 с, связанные с сокращениями матки или движениями плода:

• наличие акцелераций — хороший прогностический признак;
• отсутствие акцелераций не является убедительным признаком патологии.

Децелерации

              Эпизоды урежения ЧСС плода. Виды децелераций:
              • вариабельные:
o имеют постоянно меняющуюся форму, не связаны со схватками,
характерно резкое замедление ЧСС (в несколько раз за 1—4 с), затем
быстрое или медленное возвращение к прежней частоте;

o чаще всего связаны со сдавлением пуповины;

o типичные вариабельные децелерации — исходная акцелерация,
замедление ритма до самой низкой точки, возвращение к базальной
частоте, компенсаторная акцелерация — связаны с кратковременным
нарушением кровообращения, рефлекторное происхождение;

o атипичные вариабельные децелерации — замедление до 70 уд/мин,
двухфазность, медленное возвращение к базальному ритму, уменьшение
базального ритма в сравнении с исходным после прекращения
замедления, децеларации на фоне тахикардии плода;

o плохой прогностический признак — замедление ЧСС до 70 уд/мин и ниже
продолжительностью > 60 с;

             • поздние:

o имеют одинаковую форму, связаны со схватками — отстают от начала и
пика схватки, возвращение к базальной частоте происходит после
окончания схватки;

o характерна постоянность — наблюдаются после каждой схватки, имеют
форму неправильного блюдца;

o причина — хроническая плацентарная недостаточность;

o плохой прогностический признак, чем больше урежение ЧСС («глубже»
децелерация) — тем хуже состояние плода; также ухудшает прогноз
потеря вариабельности;

             • ранние:

o одинаковой формы, связаны со схватками — начинаются и заканчивают-
ся почти одновременно;

o рефлекторное происхождение, не связаны с гипоксией, связаны с повы-
шением интракраниального давления во время схватки.

Необходимо учитывать, что показатели КТГ описываются по отдельности, но на
практике чаще встречаются в комбинации. Кроме того, необходимо учитывать
сочетание с конкретной клинической ситуацией, например, наличие мекониальных
воды, задержка внутриутробного развития, переношенная беременность и т. д.
Необходимо учитывать характер родовой деятельности.

При этом нормой можносчитать 3—4 схватки за 10 мин, продолжительностью не более 75 с. Патологией считается тахисистолия: > 5 схваток за 10 мин и гипертонус или тетанус матки —схватки продолжительностью > 75 с. Оба эти состояния могут вызвать гипоксию плода.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #5 : 22 Мая 2009, 14:10:26 »
                    Тактика при появлении изменений на КТГ

• установить возможную причину;

• попытаться устранить причину, улучшить маточно-плацентарный кровоток
(изменить положение тела — повернуть на бок), продолжая запись КТГ;

• при сохранении изменений определить pH крови, взятой из предлежащей
части плода;

• произвести влагалищное исследование для определения предположительного
времени окончания родов — в период изгнания возможны многочисленные
изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи
со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне
сохраненной вариабельности);

• рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения — наложения
акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец
или КС (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через
естественные родовые пути);

• родоразрешение путем КС должно произойти не позднее 30 минут с момента
установления диагноза «угрожающее состояние плода»;

• во 2-м периоде как можно быстрее — эпизиотомия, наложение щипцов,
вакуум-экстракция.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #6 : 22 Мая 2009, 14:12:06 »
            Возможные причины появления подозрительной КТГ и действия

технические:

o неправильное наложение или плохой контакт датчиков — проверить
правильность наложения датчиков;
o неисправен аппарат — проверить исправность аппарата;

гипертоническая родовая деятельность:

o родовозбуждение или родостимуляция (использование простагландинов
или окситоцина) — извлечь простагландины из родовых путей,
остановить инфузию окситоцина, если необходимо — провести острый
токолиз (ввести в/в 10 мкг гинипрала или адекватную дозу другого
токолитика);

тахикардия у матери:

o инфекция (возможно, хориоамнионит?) — измерить температуру тела,
при > 38°С можно предположить инфекцию. Дальнейшее ведение по
соответствующему протоколу;
o дегидратация — исключить возможность дегидратации: предлагать пить
во время родов — ввести в/в 500—1000 мл физиологического раствора;
o использование токолитиков — уменьшить дозу или остановить инфузию
токолитиков;

другие причины;

o позиция матери, чаще всего на спине — изменить позицию (повернуть на
бок);
o гипотензия матери, возможно, перидуральная анестезия — измерить АД,
при необходимости ввести в/в 500 мл физиологического раствора;
o недавнее влагалищное исследование;
o рвота.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #7 : 22 Мая 2009, 15:03:57 »
   Возможные способы улучшения маточно-плацентарного кровотока
                                           во время родов

• изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной
эффективностью
);

• прекращение стимуляции матки;

• гидратация;

• изменение техники потуг;

• уменьшение беспокойства, чувства тревоги роженицы, возможно, с
использованием специальной техники дыхания;

• кислород маской — 6—8 л/мин.

Не доказана эффективность использования лекарственных средств для профилактики
и лечения угрожающего состояния плода во время родов, в том числе
пирацетама, сигетина, раствора глюкозы и аскорбиновой кислоты, атропина, унитиола,
кокарбоксилазы, рибоксина, спазмолитиков и т. д.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #8 : 23 Мая 2009, 00:32:33 »
Источник:E Wiberg-Itzel et al. Determination of pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomized controlled multicentre trial. BMJ. June, 7. 2008; 336:1284-1287. Medline абстракт.


Частота метаболического ацидоза при рождении не зависит от метода подтверждения интранатальной гипоксии.


Оценка состояния плода во время родов основана на мониторинге сердечной активности с помощью кардиотокографии (КТГ), однако до половины всех КТГ во время родов относятся к категории трудно интерпретируемых. С другой стороны, лишь небольшая доля плодов при трудно интерпретируемой КТГ действительно испытывают гипоксию. В связи с этим возникает необходимость использования дополнительных диагностических тестов.

Один из таких методов был преложен в 1962 г. и основан на определении рН, как признака существующей гипоксии, в образце крови, взятой во время родов из предлежащей головки плода. По имени предложившего методику автора она получила название «проба Залинга» (Saling E.). Для диагностики интранатальной гипоксии метод рассматривался как идеальный, но определение только рН не позволяет дифференцировать респираторный и метаболический ацидоз, причем с неонатальной заболеваемостью связан именно последний.

О наличии тканевой гипоксии можно судить также по уровню лактата, образующегося при анаэробном обмене. В проведенных описательных исследованиях сообщалось о преимуществах определения лактата в отношении прогнозирования неонатальной заболеваемости. Кроме того, для клинического применения в настоящее время доступен микрометод определения лактата, требующий всего 5 мкл крови.

Группой шведских ученых из нескольких периинатальных центров проведена сравнительная оценка ценности определения рН и лактата в образце крови из предлежащей головки плода при интранатальной регистрации трудно интерпретируемых КТГ.

Методы и ход исследования.

В исследовании приняли участие десять акушерских отделений Швеции. Первое акушерское отделение включилось в проведение исследования в декабре 2002 г., а в дальнейшем – в течение осени 2003 г. – присоединились остальные стационары. Для всех центров накопление данных было завершено одновременно – 31 декабря 2005 г.

При дородовом наблюдении в конце беременности пациенткам сообщалось о проведении данного исследования, включение в которое осуществлялось после получения информированного согласия при амбулаторном посещении, либо непосредственно при поступлении в акушерский стационар. В случае отказа от подписания информированного согласия, либо вследствие тяжелого состояния пациентки, родоразрешение выполнялось в соответствии со стандартными клиническими протоколами. В качестве критериев для включения в исследование рассматривались одноплодная беременность, головное предлежание плода, гестационный возраст ≥34 недель и регистрация в родах трудно интерпретируемой КТГ, что являлось показанием к взятию крови из предлежащей головки. Всего включено в исследование 3007 пациенток, из которых 15 были в дальнейшем исключены.

Статистический анализ данных выполнен в отношении 2992 наблюдений.

После взятии крови из предлежащей головки методом рандомизации проводилось определение либо рН, либо лактата. Если результат теста оказывалось неинформативным, то дальнейшее ведение родов осуществлялось с учетом прочих клинических данных. Применение в некоторых стационарах электрокардиографии в комбинации с КТГ также учитывалось при проведении анализа.


В качестве первичных конечных точек исследования оценивалось наличие метаболического ацидоза в артериальной крови пуповины при рождении (рН<7,05 и дефицит оснований >12 ммоль/л) и рН<7,00. Указанные критерии сочетаются с неонатальной заболеваемостью. Дефицит оснований оценивался с использованием номограмм для цельной крови вследствие большей взаимосвязи данного показателя с тяжелым состоянием новорожденного. При этом в случае отсутствия сведений о концентрации гемоглобина в пуповинной крови условно принималось значение 150 г/л. Второстепенные конечные точки исследования – оперативное родоразрешение (кесарево сечение, вакуум – экстракция и наложение акушерских щипцов), оценка по Апгар на пятой минуте <7 и необходимость в переводе новорожденного в отделение интенсивной терапии.


Уровень лактата определялся малообъемным методом с использованием коммерческих стрип – тестов (Lactate Pro, Arkray, Kyoto, Japan), ранее апробированным при интранатальной оценке состояния плода. В разных отделениях использовались несколько моделей анализаторов газового состава крови, при этом регулярно осуществлялся контроль качества определения кислотно – основного равновесия. С этой целью все отделения ежемесячно обеспечивались стандартными калибровочными растворами, что позволяло сравнивать результаты, полученные на различных типах лабораторных анализаторов. Аналогичным образом оценивалась точность определения лактата.


Полученные результаты интерпретировались следующим образом: рН>7,25 – нормальный уровень; 7,21 – 7,25 – преацидоз; <7,21 – ацидоз. Уровень лактата оценивался следующим образом: <4,2 ммоль/л – нормальный уровень; 4,2 – 4,8 ммоль/л – преацидоз; >4,8 ммоль/л – ацидоз. В случае установления состояния преацидоза рекомендовалось повторное взятие крови из предлежащей головки в течение 20 – 30 минут, при условии отсутствия других показаний для экстренного оперативного родоразрешения.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #9 : 23 Мая 2009, 00:35:22 »

Результаты.

2992 включенных в исследование пациенток были распределены на одинаковые по численности группы, в которых интранатально выполнялось определение либо рН, либо лактата в пробе крови из предлежащей головки. Не обнаружено статистически значимых различий между двумя группами по частоте метаболического ацидоза (3,6% при определении рН и 3,2% при определении лактата; относительный риск [ОР] – 0,91, 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,61 – 1,36) или по частоте обнаружения рН<7,0 в артерии пуповины при рождении (1,8% при определении рН и 1,5% при определении лактата; ОР – 0,84, 95%ДИ – 0,47 – 1,50).
Также, статистически не различалась частота оперативного родоразрешения в обеих группах по плодовым показаниям (кесарево сечение - 415 (27,7%) и 452 (30,2%) при определении соответственно рН и лактата; ОР – 1,09, 95%ДИ – 0,97 – 1,22; наложение акушерских щипцов и вакуум – экстракция плода для родов через естественные родовые пути соответственно 416 (38,5%) и 370 (35,4%); ОР – 0,92, 95%ДИ – 0,82 – 1,03).

 В обеих группах зарегистрировано по 6 случаев легкой/ средне тяжелой гипоксически – ишемической энцефалопатии. Всего 3 случая неонатальной смертности отмечено за время проведения исследования, причем только в группе, где проводилось определение рН в капиллярной крови. Причиной смертности новорожденных в двух случаях послужила гипоплазия легких как следствие диафрагмальной грыжи и в одном – врожденный фиброз сердца. В пробе крови из артерии пуповины при рождении в данных трех наблюдениях ацидоза не обнаружено.

Сведения о рН или полной оценке кислотно – основного состояния в артерии пуповины при рождении чаще отсутствовали в группе, где производилось определение рН (174 и 181 соответственно для рН и определения кислотно – основного состояния), в сравнении с исследованием лактата (соответственно, 120 и 136 наблюдений). В данных наблюдениях частота оценки по Апгар <7 на пятой минуте, оперативного родоразрешения и необходимости в переводе новорожденного в отделение интенсивной терапии не различалась с оставшимися наблюдениями.

У каждого плода во время родов проводилось взятие от одной до девяти проб крови из предлежащей головки. В группе, где осуществлялось определение рН, успешное взятие крови из предлежащей головки было выполнено у 1008 плодов, а общее количество лабораторных исследований составило 1628. Аналогичные тенденции получены при определении лактата – успешный отбор крови выполнен у 1355 плодов и проведено 2301 лабораторных исследований лактата. Средние значения лабораторных показателей в пробе крови из предлежащей головки составили 7,29±0,08 (границы значений 6,88 – 7,54) для рН и 3,5±1,8 ммоль/л (границы значений 0,8 – 15,9 ммоль/л) для лактата.

В отношении первичных и вторичных конечных точек не отмечено достоверных различий между группами в зависимости от результатов лабораторного исследования (нормальные уровни, преацидоз, ацидоз) при временнóм интервале от момента взятия пробы крови до рождения плода не превышающем 60 минут. Аналогичные результаты и тенденции получены при временном интервале в 30 минут.

Примечательно, что отклонения от протокола исследования в шесть раз чаще зарегистрированы в группе, где во время родов планировалось определение рН (соответственно для обеих групп 164 (11,0%) и 22 (1,5%); р < 0,001). Решения о применении альтернативного метода уточнения состояния плода принимались в данных случаях непосредственно доктором, ведущим роды. Неудачные попытки получения образца крови реже регистрировались в группе, где осуществлялось исследование лактата, однако данные различия статистически незначимы.

Отдельно выполнен анализ в подгруппе, где дополнительно к КТГ проводилась регистрация электрокардиографии плода с оценкой сегмента ST. Метаболический ацидоз при рождении был установлен у 4,9% (18/371) новорожденных, которым интранатально оценивались показатели рН, и у 2,7% (10/365) – при определении уровня лактата во время родов (ОР – 0,57; 95%ДИ – 0,26 – 1,21). Среди данных новорожденных значение рН<7,0 в пуповинной артериальной крови зарегистрировано у 3,0% (11/372) и 1,9% (7/368) соответственно (ОР – 0,64; 95%ДИ – 0,25 – 1,64). При интранатальной оценке состояния плода только с помощью КТГ наличие метаболического ацидоза при рождении было установлено для обеих групп соответственно у 3,1% (29/944) и у 3,4% (34/995) новорожденных (ОР – 1,11; 95%ДИ – 0,68 – 1,81). В данной подгруппе уровень рН<7,0 в пуповинной крови при рождении в обеих группах составил 1,4% (13/950 и 14/1008, соответственно; ОР – 1,02; 95%ДИ – 0,48 – 2,15).

Выводы.

Частота метаболического ацидоза у новорожденных при интранатальном дистрессе плода не зависила от метода оценки его состояния путем определения рН или лактата в пробе крови из предлежащей головки.

Методика определения лактата характеризуется лучшей воспроизводимостью в сравнении с исследованием рН, что связано, главным образом, с меньшим количеством требуемой для выполнения анализа крови.

В результате, как взятие пробы, так и лабораторное исследование, требуют существенно меньших временных затрат, что делает методику более приемлемой как для роженицы, так и для персонала. Также не обнаружено достоверных различий в частоте оперативного родоразрешения, низкой оценки по Апгар на пятой минуте и необходимости перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии при различных методах оценки состояния плода во время родов. Однако, как считают исследователи, определение лактата более перспективно, так как в этой группе они смели отследить тенденцию к снижению частоты ацидоза у новорожденных.

Вероятное ограничение исследования – отсутствие в сравнительно большом числе наблюдений данных о кислотно–основном состоянии крови в артерии пуповины при рождении в группе с интранатальным определением рН.

По мнению авторов, нецелесообразно использовать комбинацию двух методов – определение рН и лактата в пробе крови из предлежащей головки плода. Это приведет к увеличению количества инвазивных вмешательств и неоправданному росту оперативного родоразрешения без существенного снижения частоты метаболического ацидоза при рождении.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #10 : 09 Июня 2009, 16:47:39 »
Значение интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов
Е. Н. Кравченко Н. В. Башмакова


В настоящее время многие позиции классического акушерства пересматриваются, дополняются, усовершенствуются и не могут считаться до конца решенными.

Ведение осложненных родов имеет большое значение для улучшения перинатальных исходов. Среди причин неблагополучного исхода родов зачастую рассматривается «акушерская агрессия».

К ее проявлениям относят раннее вскрытие плодного пузыря, расширение показаний к применению утеротонических средств, возрастающую частоту операций кесарева сечения.

Существенную угрозу состоянию плода по-прежнему представляют запоздалые, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания плода и др. Необходимо пересмотреть в современном акушерстве целый ряд вопросов с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.


Правильное ведение осложненных родов имеет большое значение для улучшения перинатальных исходов. Некоторые позиции классического акушерства пересматриваются, многие из них остаются спорными. По многим вопросам оптимального ведения родов с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности однозначной точки зрения не существует. В последние годы имеется потребность оптимизации ведения осложненных родов, прежде всего в связи с внедрением новых технологий. В то же время множество исследований посвящаются антенатальной охране здоровья плода с целью снижения перинатальной смертности (ПС) и перинатальной заболеваемости (ПЗ), в меньшей мере рассматриваются вопросы охраны плода в процессе родов. Так, вопросам изучения родового акта в 2005 г. были посвящены лишь 4 кандидатские диссертации 5.


Осложнения во время родов, неправильная тактика их ведения нередко приводят к повышению ПЗ и ПС.

 Среди причин неблагополучного исхода родов зачастую рассматривается «акушерская агрессия» 6, 9, 10, 33, 37, 43, 45. К ее проявлениям относят раннее вскрытие плодного пузыря, расширение показаний к применению утеротонических средств, возрастающую частоту операций кесарева сечения (КС).

Так, в исследованиях В.Е. Радзинского и соавт. 6, изучавших анте- и интранатальные причины тяжелого состояния доношенных детей, выявлены высокая частота амниотомии, медикаментозного родовозбуждения и родостимуляции, недостаточное обезболивание родов. В отдельных родовспомогательных учреждениях частота операций чрезмерно велика при высоких показателях ПС, что является недопустимым.

Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #11 : 09 Июня 2009, 17:02:57 »
Расширение показаний к КС оправдано, если оно ведет к снижению ПЗ и ПС 9. Подходы к ведению родов при ряде осложнений (запоздалые, преждевременные и индуцированные роды, роды в тазовом предлежании плода, при многоплодной беременности, патологии родовой деятельности, хронической и острой гипоксии плода, оперативном родоразрешении) существенно изменились.


Запоздалые роды представляют собой существенную угрозу состоянию плода. При выраженном перенашивании, сопровождающемся симптомами хронической гипоксии плода (по данным ультразвукового исследования, мониторного наблюдения, амниоскопии), особенно в сочетании с поздним возрастом роженицы, неправильным предлежанием, крупным плодом, отягощенным акушерским анамнезом, оправдано КС. Если перечисленные осложнения запоздалых родов отсутствуют, то их ведут через естественные родовые пути, но при этом особое значение имеет оценка состояния плода 2, 7.


Перинатальные осложнения при самопроизвольных запоздалых родах связаны не столько с возможными осложнениями родового акта, такими как слабость родовой деятельности и несвоевременное излитие околоплодных вод, сколько с методами коррекции данных осложнений.

 Перинатальные исходы ухудшает длительное введение утеротоников (более 2—3 ч) в дозе, превышающей 5 ЕД.

При этом кесарево сечение, произведенное в связи с начавшейся острой гипоксией плода в родах, не устраняет повреждающего действия гипоксии на плод и не снижает перинатальную заболеваемость 2.

По данным А.Н. Стрижакова и соавт. 17, запоздалые роды составляют 5,4%, а в структуре ПС — 12,5%, превышая перинатальные потери при своевременных родах в 6 раз.

Одним из частых симптомов хронической гипоксии плода при запоздалых родах является примесь мекония в околоплодных водах, которая может приводить к мекониальной аспирации и в последующем к развитию аспирационного синдрома у новорожденных.

 Синдром мекониальной аспирации при перенашивании наблюдается в 7,4% наблюдений 17.

Балльная оценка околоплодных вод (цвет, консистенция, время появления мекония) может иметь определенное диагностическое и прогностическое значение. Наиболее часто синдром мекониальной аспирации наблюдается при желтом окрашивании околоплодных вод и густом «старом» меконии 28. При этой ситуации КС, произведенное в процессе родов, не устраняет опасность мекониальной аспирации. Если КС производится в плановом порядке, то мекониальная аспирация наблюдается значительно реже.

Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #12 : 09 Июня 2009, 17:04:10 »
Преждевременные роды в большей степени влияют на уровень ПЗ и ПС.

Исход родов для недоношенного плода более точно определяется сроком гестации, а не массой тела плода, а также особенностями течения преждевременных родов 11, 12. Это неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, в 5 раз увеличивающие риск ПС по сравнению с неосложненными преждевременными родами в головном предлежании.

Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25—38% случаев 11.

Большинство осложнений в родах как у матери, так и у плода обусловлены нарушением сократительной деятельности матки.

Преждевременным родам свойственна монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения числа схваток и их удлинения в активной фазе родов. Если параметры сократительной деятельности матки роженицы при преждевременных родах соответствуют физиологическим, то роды можно вести выжидательно. С целью уменьшения травматизма в периоде изгнания пособие оказывают без защиты промежности с пальцевым расширением влагалища; при высокой, ригидной или рубцово-измененной промежности производят ее рассечение.

Заслуживают внимания вопросы родоразрешения женщин с глубоко недоношенными плодами (с массой тела от 500 до 999 г). Родовые травмы занимают 3-е место в структуре причин смертности глубоко недоношенных детей. При принятии решения об абдоминальном родоразрешении при преждевременных родах необходимо учитывать возможности неонатальной службы по выхаживанию глубоко недоношенного ребенка и показатели перинатальной смертности.

С.Э. Сорокина 16 изучала биомеханизм родов глубоко недоношенным плодом и показала, что определенного успеха в настоящее время в профилактике родовой травмы можно достичь при ведении родов без абдоминального родоразрешения в сгруппированном положении женщины (при приведении коленей к подбородку, аналог положения на корточках), когда несколько меняется направление проводной оси родового канала.


Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #13 : 09 Июня 2009, 17:05:29 »
Индукция родов является наиболее часто применяемым вмешательством в акушерстве.

С целью родовозбуждения предложены различные методики: отслаивание плодных оболочек с последующей амниотомией и стимуляцией окситоцином 31, 32, введение интрацервикального геля с простагландинами 38, только амниотомия или введение окситоцина при целом плодном пузыре 36.

 Показаниями к индуцированным родам служат перенашивание беременности, гестоз, патологический прелиминарный период, иммуноконфликт по резус-фактору и др. 18, 24.

Успешная индукция родов зависит от состояния шейки матки  к моменту родовозбуждения 14, 25.

Возбуждение родовой деятельности при «незрелой» шейке матки приводит к затягиванию родового процесса, увеличению частоты кесарева сечения и гипоксии плода.

Исследования В.Е. Радзинского и соавт. 6 показали, что при амниотомии с целью родовозбуждения наличие только одного фактора — незрелой шейки матки — увеличивает вероятность развития аномалий родовой деятельности (особенно дискоординации) больше, чем такие факторы, как многоводие, патологический прелиминарный период, дородовое излитие околоплодных вод, вместе взятые.


Основными показаниями к кесареву сечению при индукции родов служат слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения и острая гипоксия плода. Эффективность родовозбуждения составляет 86,9%.

 При родовозбуждении путем введения утеротонических средств необходим тщательный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, показано широкое применение спазмолитических и обезболивающих средств, эпидуральной анестезии 24.

Некоторые авторы 21 считают программированные и индуцированные роды агрессивным вмешательством в организмы матери и плода.

В течение ряда лет в практическое акушерство активно внедрялись технологии, целесообразность использования которых в популяции объективно не изучалась.


Мероприятия, направленные якобы на профилактику осложнений, нередко завершаются перинатальной или материнской смертностью или тяжелой патологией матери и новорожденного.

Другие исследователи 18 считают, что метод программированных родов у женщин группы высокого риска, не имеющих абсолютных показаний к плановому кесареву сечению, полностью оправдывает себя, является безопасным, не способствующим повышению числа операций кесарева сечения или неонатальным осложнениям.

Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #14 : 09 Июня 2009, 17:08:12 »
Роды в тазовом предлежании плода относят к патологическому акушерству.

В то же время ведение родов при данной патологии остается дискуссионным 10.

 При хорошем состоянии беременной и плода, доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой или незначительно разогнутой головке, зрелой шейке матки, при чисто ягодичном или смешанном предлежании плода у повторнородящей, при согласии беременной возможно вести роды через естественные родовые пути под мониторным контролем 27.

 При тазовом предлежании плода управление ритмом сердца переключается с автономного на центральный, что происходит пропорционально выраженности плацентарной недостаточности. Одновременно с этим снижается способность вегетативной нервной системы (ВНС) плода обеспечить адекватную защиту организма. Напряжение и перенапряжение ВНС плода приводит к снижению его антистрессовой устойчивости в родах и защитно-приспособительных возможностей. Возникающие нарушения регуляторных процессов зависят от выраженности плацентарной недостаточности 13.

В процессе родов при тазовом предлежании плода могут возникнуть осложнения у матери и плода, тогда план ведения родов может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения (экстренное кесарево сечение, экстракция плода). Из осложнений родов отмечаются несвоевременное излитие околоплодных вод, развитие аномалий родовой деятельности, гипоксия плода, реже — выпадение петель пуповины, отслойка плаценты.

Во втором периоде родов могут встречаться запрокидывание ручек, спазм шейки матки, затрудненное выведение головки, вколачивание ягодиц, образование заднего вида головки плода. Наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножном предлежаниях получили ручное пособие по методу Н.А. Цовьянова и способ Морисо—Левре—Лашапелль для выведения головки плода.

Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #15 : 09 Июня 2009, 17:09:38 »
При смешанном ягодичном предлежании оказывают ручное пособие 27.

Показаниями к экстренному кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода являются излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода (по данным кардиомониторного наблюдения), отсутствие продвижения тазового конца плода и его вклинивание, клиническое несоответствие между размерами таза матери и тазового конца плода, предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов, выпадение ножки плода при неполном открытии шейки матки, отсутствие эффекта от родовозбуждения окситотическими средствами в течение 5—6 ч при целом плодном пузыре и в его отсутствие 7, 27.

При многоплодии  в настоящее время ввиду важности сохранения жизни и здоровья каждого ребенка чаще прибегают к КС.

Показаниями к КС при многоплодии являются выраженное перерастяжение матки из-за крупных плодов или сопутствующего многоводия, ножное предлежание или поперечное положение одного плода, 3 плода и более, угроза жизни плода-«донора» при его жизнеспособности по массе тела и сроку беременности, сочетание многоплодия с другими акушерскими осложнениями, являющимися показанием к оперативному родоразрешению 7, 9. Допускается проведение КС после рождения первого плода при поперечном расположении второго 9, 43. Расширены показания при сочетании монохориальной двойни и признаков гипоксии одного из плодов 15.

Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #16 : 09 Июня 2009, 17:10:48 »
Аномалии родовой деятельности встречаются в 7—20% случаев, при этом в настоящее время их число не имеет тенденции к снижению 23, среди показаний к кесареву сечению аномалии родовой деятельности занимают ведущее место (до 20%) 14.

По результатам некоторых исследователей 1, первичная слабость и дискоординация родовой деятельности у первородящих старше 30 лет встречается в 1,4 раза чаще, чем у молодых женщин, стремительные роды — в 7,3 раза чаще. Ведение родов при патологии сократительной деятельности матки подвергалось и подвергается обсуждению на протяжении многих десятилетий.

Для достижения положительного эффекта родостимуляции при слабости родовой деятельности необходимо соблюдение ряда принципов и условий.

Родостимуляция должна быть осторожной, с достижением физиологического темпа родов. Длительность родостимуляции не должна превышать 3 ч, при недостаточной эффективности в течение 2 ч дозу простагландинов увеличивают или дополняют еще одним препаратом (окситоцином) 14.

С целью родовозбуждения или активации родовых сил у рожениц с излившимися околоплодными водами ранее введение утеротонических препаратов начинали через 2—3 ч, в настоящее время эта тактика пересматривается.

Для дозированной инфузии обычно применяют перфузатор. Для повышения эффекта родовозбуждения через 2 ч после начала активации схваток осуществляют эпидуральную анестезию 7. При возникновении дистресса плода или гипертонуса матки родостимуляцию прекращают 7, 14.

В настоящее время накапливается опыт по ведению родов без применения утеротонических средств в ближайшие 10—12 ч после преждевременного излития околоплодных вод.
Число операций кесарева сечения при этом составляет 7%, что в 3 раза меньше, чем при активной тактике ведения родов.
При этом частота послеродовых заболеваний у матери и плода не отличалась от таковой в популяции 9.


При лечении дискоординации родовой деятельности используются b-миметики, эпидуральная аналгезия 7, 25.

При макросомии плода осложнения в интранатальном периоде в основном связаны с двумя факторами: нарушением сократительной функции матки и несоответствием размеров головки плода и таза матери.

Слабость родовой деятельности и клинически узкий таз занимают 2 первых места в структуре показаний к операции у пациенток с крупным плодом 22.

Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #17 : 09 Июня 2009, 17:12:41 »
Ведение родов при хронической и острой гипоксии плода   зависит от ее причины (гестоз, перенашивание, длительная угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология и др.). Чаще всего причиной хронической внутриутробной гипоксии являются осложнения беременности, приводящие к плацентарной недостаточности.

Сочетание хронической гипоксии плода и синдрома задержки развития являются показанием к кесареву сечению 7.

Самопроизвольные роды при хронической гипоксии плода обязательно обезболивают (спазмолитики, анальгетики, эпидуральная аналгезия); утеротонические средства вводятся осторожно под контролем токографии. В родах таким женщинам целесообразно назначать препараты, улучшающие плацентарный кровоток. В случае появления симптомов прогрессирующей гипоксии плода следует произвести кесарево сечение. При развитии острой гипоксии в конце второго периода родов возможны наложение акушерских щипцов, эпизиотомия.


Допплерометрическая оценка плодового кровообращения с определением индексов сопротивления в средней мозговой артерии и аорте позволяет выявить нарушения гемодинамики плода. При выраженной централизации кровообращения или «мнимой» нормализации, монотонном ритме КТГ, спонтанных децелерациях роды заканчивают кесаревым сечением 17.

Обвитие пуповины вокруг шеи и других частей плода— наиболее частая патология, осложняющая течение родов и являющаяся причиной внутриутробного страдания плода 40, 42, 44, 46.

 Обвитие пуповины может быть тугое и нетугое 29.

При обвитии пуповины КС проводится в 56% случаев. При двух-, трехкратном обвитии пуповины и обвитии по типу портупеи риск развития у новорожденного дистресс-синдрома увеличивается до 51% 46. Ультразвуковая диагностика обвития пуповины улучшилась с внедрением в акушерскую практику цветового допплеровского картирования 19, что позволяет своевременно оценить акушерскую ситуацию.

Оперативное родоразрешение.

Большинство акушеров в настоящее время большое значение в сохранении жизни и здоровья ребенка придают расширению показаний к кесареву сечению. На многих международных и региональных форумах акушеров-гинекологов широко обсуждается вопрос о необходимости снижения частоты этой операции и предпринимаются попытки определить ее оптимальный уровень.

 Однако снижение частоты абдоминального родоразрешения в ближайшее время проблематично.


При сопоставлении величины ПС и частоты кесарева сечения в РФ выявлена важная тенденция: увеличение числа операций КС сопровождается снижением ПС.

Оптимальное число операций кесарева сечения в неспециализированных акушерских стационарах не должно превышать 16—18%.

Для выяснения необходимой частоты операции для каждого учреждения следует сопоставлять ее не только с ПС, но и с числом доношенных детей, родившихся в асфиксии, с внутричерепной травмой, аспирационным синдромом 9.


Наиболее частыми медицинскими показаниями к КС являются рубец на матке, аномалии родовой деятельности, дистресс плода, преждевременная отслойка плаценты, тазовое предлежание плода 9.

К немедицинским факторам относятся возраст первородящей старше 30 лет, желание беременной, боязнь наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, социально-экономическое положение женщины, влияние «оборонительной» медицины, опасность повреждения мышц тазового дна, профессионализм врача, мощность и статус медицинского учреждения, национальные традиции, частная практика, религиозные убеждения 26.

Успешное ведение родов через естественные родовые пути после одного кесарева сечения возможно в 37—72% наблюдений 3, 34, 35.

Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Miles

Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #18 : 11 Июня 2009, 01:50:25 »
Спасибо!! Очень интересная и обнадеживающая инфа!
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #19 : 15 Декабря 2009, 21:13:32 »
Гипоксия-ишемия в родах

Акушерский призыв о помощи известен каждому педиатру, занимающемуся неонаталогией: «Пожалуйста, приходите скорее, у нас новорожденный в асфиксии». Также распространено появляющееся чувство неудовольствия когда ребенок не приходит быстро в себя, страх перед стабилизацией ребенка с помощью интенсиво-терапевтических мероприятий, который при гипоксии и, вероятно, еще сразу после родов находится под высоким риском развития у него поражений, связанных с недостатком кислорода, возможно, общего отставания в развитии, возможно припадков, возможно умственной отсталости или нарушения поведения.

Часто этот страх преследует родителей и ребенка еще много лет - часто однако уже в течение первых часов жизни можно сказать, что нет никаких оснований беспокоиться об отдаленных последствиях.

Цель этого сообщения состоит в ответе на следующие постоянно и повторно возникающие вопросы:

Каких последствий следует опасаться после «гипоксии в родах»?

Какие критерии позволяют дать прогностическую оценку после перенесенной гипоксии-ишемии?

Какие мероприятия необходимы и оправданы для стабилизации новорожденного после гипоксии-ишемии и для дальнейшего лечения?

Следующие выводы относятся только к доношенным новорожденным; по многим причинам их нельзя переносить на недоношенных детей.

Последствия гипоксии-ишемии у новорожденного

Определения и причины гипоксии в родах

Под «асфиксией в родах» подразумевается состояние в родах, которое ассоциирует с пониженным поступлением кислорода к жизненно важным органам ребенка. Точное определение довольно затруднительно; примеры определений приводятся в таблице 1.

Таблица 1
Определения понятия «асфиксия»
 
Традиционные определения

·       Асфиксия : бездыханность ребенка при нарушенном газообмене.

·       Различия:

·       Асфиксия Nasciturus: Замедление сердечных тонов ребенка также в фазе схваток и как следствие ранние дыхательные движения.

·       Асфиксия после родов: чаще всего как продолжение внутриутробной асфиксии. . .

·       Asphyxia livida: сильный цианоз, кожные рефлексы и тонус мускулатуры тела однако сохранены

·       Asphyxia pallida: Сердчные удары слабы и нерегулярны; бледность; рефлексы отсутствуют, мышечный тонус отсутствует
 
Международная классификация заболеваний, версия 9 (1986)

·       Asphyxia livida: нормальное легочное дыхание не восстанавливается в течение минуты, но частота сердечных сокращений 100 р.М. или выше, слабо выраженный мышечный тонус а также наличие некоторых реакций на раздражение. Оценка Апгар через минуту 4-7. Синяя асфиксия

·       5 Asphyxia pallida: Частота сердечных сокращений менее 100 в родах, затем снижается или остается без изменений, отсутствие легочного дыхания, отсутсвтие мышечного тонуса. Оценка по Апгар в баллах через минуту 0-3. Белая асфиксия.
 
Постнатальная клиническая классификация доношенных новорожденных
 
Группа                                  1-min-Apgar                               Клиническая терминология
 
Норма                                       7-10                  Обычный новорожденный
 
Умеренная депрессия               4 - 6                                 Asphyxia livida
 
Тяжелая депрессия                   0 - 3                                 Asphyxia pallida
 
Дополнительно: при pH<7.10 артерии пупочного канатика; pH<7,20 из головки или pH<7,10 из Ferse 15-30 минут постнатально имеет место тяжелая перинатальная асфиксия
 


Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #20 : 15 Декабря 2009, 21:15:06 »
Причины могут исходить с материнской, плацентарной и детской сторон (табл.2).

Таблица 2
Причины гипоксически-ишемических состояний в родах
 
·       Прерывание тока в пупочном канатике
(например выпадение пуповины, петля пуповины)
 
·       Нарушение плацентарного газообмена
(например отслойка плаценты)
 
·       С материнской стороны недостаточное кровоснабжение плаценты

·       (например гипотензия у матери)
 
·       Заболевание плода, нарушающее нормальную компенсацию при интремиттируюбщей гипоксии при схватках (например анемия, Hydrops)
 

Патофизиологически асфиксия может быть сравнена с шоком кровообращения (циркуляции) с соответствующими тому клиническими и лабораторными изменениями. Оценка по Апгар информирует только о клиническом частичном аспекте патологического процесса. Пониженный мышечный тонус, отсуствующие рефлексы, нарушенное дыхание являются однако не специфическими признаками; они могут развиваться не только в следствие гипоксии или ишемии, но быть вызваны и седативными и наркотическими препаратами, которые были назначены матери.

Другим частичным аспектом непосредственных последствий гипоксии или ишемии является увеличение кислотности крови; в соответствие с чем в качестве критерия асфиксии используется величина рН-крови пупочного канатика (NApH). Оно завершает оценку по Апгар в особенно критических ситуациях.

Простой клинически применимый параметр, который бы прекрасно коррелировал с гипоксией или ишемией по интенсивности, длительности и последствиям для органов до сих пор отсутствует - также как и единое определение «асфиксии».
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #21 : 15 Декабря 2009, 21:15:58 »
Наибольшая опасность перинатальной гипоксии-асфиксии: смерть ребенка

Тяжелая гипоксия или ишемия в родах еще несколько десятков лет назад была существенной причиной перинатальной смертности (таблица 3).


Таблица 3
Причина смерти 202 случаев перинатальной смерти
 
Причина смерти                                             Процент
 
Гипоксия, ацидоз                                                39,11%
 
Врожденные пороки                                             22,28%
 
Ателектазы, гиалиновые мембраны                         18,81%
 
Незрелость (исключительная причина)                   12,87%
 
Кровоизлияния                                                     5,94%
 
Инфекции                                                            0,99%
 

Благодаря прогрессу акушерского ведения, например, широкого применения наблюдения за CTG, введения в практику микро анализа крови, наблюдению за циркуляцией ребенка с помощью допплеровской сонографии, увеличение величины кесаревых сечений неонатальная смертность была сведена до минимума. Улучшения в акушерском ведении, однако, в значительной степени не оказали существенного влияния на количество ранних детских поражений головного мозга, как это смогли продемонстрировать Hagberg et al. в отношении спастических гемиплегий.

 У доношенных детей величина, так называемых, церебральных парезов уже в течение нескольких лет находится на постоянном уровне 1-2 на 1000 родов. Если бы эти «ранние детские поражения головного мозга» были бы в значительной степени следствиями асфиксии в родах, то со снижением перинатальной смертности они также должны бы становится реже.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #22 : 15 Декабря 2009, 21:17:35 »
Поражение в результате гипоксии- ишемии

Если ребенок переживает тяжелую асфиксию в родах, то она может остаться без последствий (см. ниже), но она же может приводить к различным тяжелым остающимся поражениям. Характерным для такого поражения является нарушения церебрального тонуса и движения, в наиболее тяжелых случаях тетраспастика с нарушением развития, возможно дополнение в виде кортикального нарушения зрения, слуха и припадки. Редко (после тяжелой асфиксии - см. ниже) наблюдаются легкие нарушения развития без церебрального пареза.

Изолированные тяжелые нарушения развития без церебрального нарушения движения не должны рассматриваться как типичные последствия перинатальной гипоксии-ишемии; тем менее можно рассматривать изолированные припадки или частичные нарушения функции, как следствия перинатальной гипоксии или ишемии.

Другие причины «раннего детского поражения головного мозга»

У недоношенных детей, как следствие гипоксических или ишемических процессов, могут развиваться интра- или перивентрикулярные кровоизлияния в головной мозг или перивентрикулярные лейкомаляции. Последствия могут быть разнообразными; часто они проявляются только при поступлении в школу. Мозг зрелых новорожденных кажется более резистентным; так чрезвычайно критические состояния часто могут проходить без последствий. Спастические гемипарезы, которые ранее рассматривались как следствия обсуловленных родами поражений головного мозга, как правило, не являются следствиями непосредственно перинатальных нарушений церебральной целостности, но должны связываться с воздействиями между 28 и 35 неделями беременности. Такие внутриутробные события могут происходить абсолютно незамеченными и без какой-либо сопутствующей патологии. Обычно в возникновении таких нарушений еще многое неясно (табл. 4).

Таблица 4
*Причины гемиплегических церебральных парезов у зрелых новорожденных
 
*Пороки развития головного мозга
 
*Гипоксически-ишемические поражения
 
*Инфекции (энцефалит, менингит)
 
*Метаболические нарушения
 
*Травма
 
*Асфиксия
 

Асфиксия в родах, как причина церебрального паралича, по сравнению с другими приведенными в таблице 4 причинами, с частотой от 8 до максимально 25%, скорее редкое событие.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #23 : 15 Декабря 2009, 21:26:11 »
Исторический экскурс: J.W. Little

Ортопед Little описал в двух публикациях детей со спастическим гемипарезом (рис. 2). На основании своих наблюдений он приходит к заключению, что «asphyxia neonatorum, through resulting injury to nervous centres, is the cause of the commonest contractions which originate at the moment of birth, . . .» (1862). Он написал это, хотя у некоторые из описанных им детей не было каких-либо особых событий при или после рождения (таблица 5). С тех пор в течение длительного времени большинство случаев «ранних детских поражений головного мозга» рассматривались, как следствия поражения при рождении.

Юридический экскурс

В 1994 году акушер F.K. Beller в судебном разбирательстве по поводу раннего детского поражения головного мозга вынужден был отказаться от своей экспертизу; он указал на то, что «новорожденный без нарушений в состоянии гораздо лучше противостоять плохому акушерскому вспоможению, чем это считалось ранее». Когда нет четких критериев тяжелой гипоксии-ишемии в родах, то раннее детское поражение головного мозга не должно вменяться в вину акушеру. Al-lerdings wird «gutachterlich von Beteutung werden, inwieweit eine (Geburts-)Hypoxie sich auf eine intrauterine Grundschadigung aufpropft».





Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Re: Интранатальный период (период родов)
« Ответ #24 : 15 Декабря 2009, 21:27:44 »
По каким критериям можно дать прогноз в отношении новорожденного перенесшего перинатальную гипоксию-ишемию?

Прогностическое значение оценки по Апгар

Оценка по Апгар оказывает неоценимую помощь в клиническом суждении о новорожденном и хорошо коррелирует на нижних пределах с их риском смерти. Однако, уже Apgar и James указывали на то, что в отношении отдельного ребенка на основании количества баллов невозможно дать никакого прогноза - можно, например, вспомнить о влиянии препаратов, которые могут вы-звать депрессию без какой-либо гипоксии.

Оценка по Apgar тем более прогностична, чем «старше» новорожденный (табл.6).


Таблица 6
Прогностическое значение оценки по Apgar
 
*     Apgar = 0 в возрасте 1 и 10 минут

       Риск смерти практически 100%

 
*      Apgar менее 4 в возрасте > 10 минут

       Риск смерти 69%

 
*       Apgar<3 в возрасте 5 минут, >4 в возрасте 10 мин.

       99% выживание без последствий

Также неблагоприятна оценка по Апгар менее 4 на 5 минуте, как и начало спонтанного дыхания в возрасте более 10 минут. То же касается и необходимости проведение массажа сердца в возрасте 10 минут и старше.


Прогностическое значение NApH

В качестве определения тяжелого ацидоза и, вместе с тем, «тяжелой асфиксии» (см. табл. 1) часто применяется значение рН артерии пупочного канатика 7,10. Эта граница соответствует двойному стандартному отклонению от среднего значения рН у здоровых новорожденных. В качестве критических дефицитов оснований рассматриваются значения 12-15 mval/l. При кратковременности критического снабжения кислородом значение рН может упасть, а клиническое состояние при этом оставаться неизменным, как это определяет оценка по Apgar. Длительного воздействия в этой ситуации не следует опасаться. Так как патологическое значение рН само по себе не влечет никакого надежного прогностического вывода.

Так как Оценка по Apgar и NApH могут изменяться независимо друг от друга, то не удивительно, что корреляции между значениями рН выше 7,10 и оценками по Apgar не отме чается. Чтобы описать состояние новорожденного предлагается пользоваться «комбинированной диагностикой состояния», как это было предложено Saling , которое всегда учитывает оба критерия оценку по Apgar и NApH.


 
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое