Автор Тема: Гипертонические дисфункции матки в современной акушерской клинике  (Прочитано 5495 раз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
При анализе архивного материала ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМН за пе-
риод 1996-2005 гг. мы установили, что официально ДРД диагностирована в ро-
дах в среднем в 0,44% случаев. Между тем, одним из общепризнанных патог-
номоничных признаков ДРД (ГДМ) являлось возникновение гипоксии плода на
фоне аномального течения родовой деятельности.

При экспертном изучении историй родов, в которых достаточно чётко описывались симптомы ГДМ, мы
уточнили, что в родах описано наличие у пациенток:
 1) активированной спонтанно или искусственно сократительной деятельности матки;
2) признаки недостаточной зрелости шейки матки перед родами;
 3) замедление или отсутствие раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода;
 4) развитие характерного болевого синдрома;
5) развитие дистресса плода.

Мы провели повторный отбор и экспертное изучение историй родов, содержание которых по-
зволило заподозрить развитие у рожениц вариантов ГДМ. За период 1996-2005
гг. 3456 пациенток было родоразрешено путём операции кесарева сечения, из
них 2030 в экстренном порядке.

При этом только 14 рожениц (0,68%) было родоразрешено в экстренном порядке с ведущим диагнозом «ДРД»; 492 (24,23%) было оперировано в связи с возникновением в родах «гипоксии плода»; 211
(10,4%) – в связи с ведущим диагнозом «слабость родовой деятельности»;
226 случаев (11,1%) было срочно родоразрешено абдоминальным путём в связи с
возникшей преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,
из них 101 (4,9%) были родоразрешены в латентной фазе первого периода ро-
дов; 192 (9,5%) рожениц были экстренно родоразрешены в связи с «отсутстви-
ем эффекта от родовозбуждения». То есть, 58% всех экстренных кесарских се-
чений было произведено у пациенток с перечисленной выше патологией бере-
менности и родов.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Критерием включения историй родов в дальнейшую разработку были наличие
у рожениц двух основных проявлений ГДМ – неэффективности аномальных
сокращений матки и развитие плохо поддающейся лечению гипоксии плода.

Наличие этих двух основных признаков ГДМ было выявлено у 14 рожениц с
ДРД, у 106 с диагнозом «слабость родовой деятельности», у 106 пациенток с
ведущим диагнозом «отсутствие эффекта от родовозбуждения», у 101 пациент-
ки с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и 214
рожениц экстренно родоразрешённых в связи с остро возникшей гипоксией
плода.

То есть, у 541 (26,9%) рожениц, экстренно родоразрешённых операцией
кесарева сечения, имелись два основных признака ГДМ. Эти истории родов
были подвергнуты специальному экспертному анализу. У всех этих пациенток
на момент производства кесарского сечения имелось документальное подтвер-
ждение наличия «начавшейся гипоксии плода» и замедленного течения периода
раскрытия, формально требовавшее использования утеротонических средств.

Таким образом, проводимый экспертный анализ историй родов избранных
групп пациенток позволил судить о возможной частоте развития ГДМ в родах в
современных условиях когда, в связи с неэффективностью проводимой консер-
вативной терапии, экстренное кесарево сечение становилось методом выбора
способа родоразрешения.

 Скорее результаты этого анализа можно рассматривать как определение частоты использования экстренного абдоминального родоразрешения у рожениц, роды у которых осложнились развитием ГДМ, тера-
пия которой оказалась неэффективна. Полученные результаты позволили заключить, что из 211 у 106 (50,3 %) пациенток с диагнозом «слабость родовой деятельности», родоразрешённых экстренным кесаревым сечением, имелись чёткие признаки ГДМ, возникшей на фоне использования утеротонических
средств.
 Также из 192 рожениц, оперированных с ведущим диагнозом «отсутствие эффекта от родовозбуждения», у 76 (39,5%) пациенток основным показанием для операции была возникшая на фоне введения утеротонических средств гипоксия плода, причиной развития которой была ГДМ. Интересен факт, говорящий о том, что из 226 случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (101 случай в родах) у 85 женщин в родах применялись утеротонические средства. Из 101 пациентки родообезболивание было использовано в 54 случаях (53,4%).

 К моменту производства кесарского сечения у 101 роженицы были чётко документированные симптомы «начавшейся гипоксии плода» и ПОНРП. Известно, что отсутствие адекватной гестационной
перестройки спиральных артерий плаценты является основной причиной гемодинамических нарушений, которые могут спровоцировать развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. И одним из важнейших факторов, реализующих в родах этот процесс, является развитие ГДМ, на-
личие которой в данных случаях высоко вероятно.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Из 492 рожениц, оперированных в экстренном порядке в первом периоде родов в период 1996-2005 гг. в
связи с остро развившейся гипоксией плода, в экспертный анализ было взято
только 214 историй родов. Эти 214 родов составили 43,4 % от общего количества экстренных кесарских сечений, которые были произведены по ведущему
показанию «начавшаяся гипоксия плода», и 10,5 % случаев от общего количе-
ства экстренных случаев абдоминального родоразрешения за этот период. В
214 случаях нарушения сократительной деятельности матки отмечены не толь-
ко в записях истории родов и КТГ, но и вынесены в заключительный диагноз в
качестве осложнений родового акта.

В 118 случаях в историях родов имеются
записи кардиотокограмм, которые позволяют достаточно чётко проследить
связь между появлением признаков гипоксии плода (снижение осцилляций до
1-3, появление децелераций по типу Dip II, вариабельных децелераций тяжёлой
степени) и развитием картины ГДМ (тахисистолия, дизритмия, появление «те-
танических» комплексов).

 В 198 (92,5%) случаев в заключительном диагнозе, в
качестве одного из осложнений вынесена «слабость родовой деятельности», ко-
торая и в латентной и в активной фазе родов корригировалась утеротонически-
ми средствами. В остальных 16 случаях в диагнозе присутствовало указание на
наличие «чрезмерной родовой деятельности с элементами дискоординации».

Таким образом, проведённый экспертный анализ историй родов показал, что
при 492 из 2030 операциях кесарского сечения, выполненных в экстренном по-
рядке, основным показанием для срочного вмешательства являлась остро раз-
вившаяся в родах гипоксия плода. Гипоксия плода в первом периоде родов поя-
вилась на фоне развития признаков гипертонической дисфункции матки, став-
шей следствием использования в родах утеротонических средств.


С целью дальнейшего подтверждения основных положений этой концепции было изу-
чено дополнительно 226 историй родов пациенток, родоразрешённых в ГУ
НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН в период 1996-2005 гг.

 Критерии отбора историй родов для анализа были следующие: 1) первые роды; 2) головное предлежание;
3) документально подтверждённые признаки «начавшейся гипоксии плода» с
наличием качественных кардиотокограмм; 4) мониторирование сократительной
деятельности матки в первом периоде родов с продолжительностью записи гис-
терограмм не менее 1,5-2 часов; 5) отсутствие кардиомониторных и допплеро-
графических признаков развития дистресса плода к началу родов.


Доминантным признаком, который определял основной принцип отбора историй родов
для анализа явилось наличие документированных признаков развития гипоксии
плода именно в первом периоде родов. Данные по этой группе пациенток пред-
ставлены в таблице 3.
« Последнее редактирование: 15 Декабря 2009, 23:59:44 от Кортьез »
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Количество изученных историй                                                                                  226
                         
Характер течения родов
                                                                                                                                                      Незрелая или созревающая шейка матки при начале родов
(по данным пальпаторного исследования)                                             --------------    82 (36%)
Лечебный токолиз                                                                               ------------     61 (27%)
Ритмологические нарушения токограммы характерные для ГДМ                - -----------     190 (84%)
Дистресс плода                                                                                 ---------------- 190 (84%)
Нарушение процесса «дозревания» шейки матки в 1 периоде
родов                                                                                                ------------- -- 190 (84%)
ПОНРП                                                                                                ----------- - - -18 (7,9%)
Экстренное кесарево сечение                                                          138 (61%) - 98 в латентном периоде
Вступили в активную фазу родов                                                       128 (56%) – 40 кесарево сечение
Родили естественным путём                                                                        88
                                                                                                              (39%)
                                                                                                                       
Акушерские щипцы                                                                               18 (20,5%)
Перинеотомия                                                                                        76 (86%)
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Поскольку все беременности были одноплодные, родилось 226 детей.

 Масса новорождённых до 2500 г была в 10 случаях, до 3000 г – в 28 случаях, до 3500 г
– в 82, до 4000 г - в 70 и более 4000 г – в 36 случаях. То есть, с формальной точ-
ки зрения, только 10 из 226 родов можно было считать преждевременными,
ориентируясь на массу новорождённых, но именно во всех этих 10 случаях бы-
ли выявлены объективные признаки наличия симметричной гипотрофии плода.

Оценка при рождении по шкале Апгар была следующей: 1 балл – в 3 случаях; 2
балла – в 2-х; 3 балла – в 4-х; 4 балла – в 6; 5 баллов – в 2-х; 6 баллов – в 42; 7
баллов – в 86; 8 баллов – в 76 случаях. Средняя оценка состояния плода при
этом составила 5,7 балла. Было зарегистрировано одно мертворождение.

Умеренная родовая опухоль на головке новорождённого отмечена в 68 случаях, вы-
раженная – в 94 случаях, кефалогематомы обнаружены – у 14 детей. Таким об-
разом, если ориентироваться на оценку состояния новорождённого по системе
Апгар, то только 76 (33,6%) детей в момент рождения были в удовлетворитель-
ном состоянии, 86 (38,2%) в относительно удовлетворительном, 63 новорождённых (28%) родились в асфиксии разной степени тяжести и их состояние оценивалось как тяжёлое или крайне тяжёлое.

Необходимо отметить, что из 86 новорождённых состояние которых оценено при рождении на 7 баллов у 76 в
первые 2-3 дня жизни были отмечены признаки, которые свидетельствовали о
перенесённой в родах гипоксии.

 Более того, из 76 детей, состояние которых
было оценено на 8 баллов при рождении, 42 имели характерную «неврологиче-
скую» симптоматику
.

Таким образом, есть все основания полагать, что регист-
рируемые в первом периоде родов симптомы, которые могут свидетельствовать
о начале развития дистресса плода, отражали его реальное состояние и, в боль-
шинстве случаев, это вносило серьёзные коррективы в тактику ведения кон-
кретных родов. Несмотря на это, 63 ребёнка из 226 родились в состоянии ас-
фиксии.
Ситуация в родах была столь угрожающая, что в 63 случаях применял-
ся лечебный токолиз, 138 женщин были экстренно родоразрешены операцией
кесарева сечения, а у 18 роды закончились наложением акушерских щипцов.

 И  даже из 162 новорождённых, состояние которых при рождении оценивалось как
удовлетворительное (7-8 баллов), в 118 случаях в первые 2-3 дня после родов
наблюдалась клиника перенесённой в родах гипоксии
.

Высоко вероятно, что основной причиной развития дистресса плода в подавляющем большинстве
случаев (190 из 226) явилось появление в родах ГДМ, документированной гис-
терографически. Развитие ГДМ происходило на фоне признаков, которые мож-
но рассматривать как нарушение физиологического процесса «дозревания»
шейки матки в периоде раскрытия.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое
 

Оффлайн Кортьез

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 2,315
  • "Хочешь быть счастливым - будь им!"
Этот процесс подразумевает постоянную адаптацию степени податливости тканей шейки матки к степени её раскрытия.
С точки зрения теории процесса адаптивной деформации, ткани шейки матки в
первом периоде родов к каждому последующему циклу раскрытия должны
приобретать новую степень податливости к радиальному и продольному растя-
жению. При этом, и это подтверждается нашими исследованиями, этот процесс
может носить генерализованный характер, охватывающий все ткани шейки
матки при каждой последующей схватке.

В другом случае, чаще при патологи-
ческом течении родов, наблюдаются локальные, «гнёздные» изменения свойств
шеечной ткани. При первом варианте эти изменения соответствуют биомехани-
ке маточного сокращения, и роды протекают физиологически. При локальном
«дозревании» возникает несоответствие величины активации маточной актив-
ности и резистентности шейки матки давлению предлежащей части плода. Как
следствие, возникают варианты ГДМ, которые фактически являются адап-
тивной реакцией на неадекватную жёсткость тканей шейки матки.

При
«гнёздной» форме процесса создаются условия для травматического преодоле-
ния регионарной плотности тканей шейки и, как исход, происходит травмати-
зация шейки с появлением разрывов. Клинически неравномерность процесса
перманентной адаптации тканей шейки матки в латентной фазе периода рас-
крытия проявляется в обнаружении участков «различной плотности» ткани, а в
активной фазе – вариантами «ригидности», образованием «спастического коль-
ца», вариантами отёка тканей вплоть до появления «свисающей дистоции шей-
ки». Это последнее положение даёт основание полагать, что ГДМ, как биоме-
ханический феномен может развиваться на любом этапе периода раскры-
тия, как в латентной фазе, так и даже в конце его активной фазы. Этот по-
стулат нашёл своё полное подтверждение при анализе приведённого в этом
разделе клинического материала.

Проведенные нами клинико-статистические
исследования подтвердили наличие острой необходимости разработки спосо-
бов клинико-патогенетической идентификации вариантов гипертонической
дисфункции матки в родах и определения их реального значения в современной
патологии родов. Опираясь на основные положения выдвигаемой нами гипоте-
зы, мы сформулировали представления о патобиомеханических эффектах родо-
вых схваток, которые индуцируются при наличии недостаточно готовой к ро-
дам шейки матки. Можно рассматривать два каскада патофизиологических ре-
акций.

Первый: недостаточно готовая к родам шейка матки → малая податливость
тканей шейки к растяжению → повышение скорости прироста напряжения
миометрия в систолу схватки → вторичное повышение базального тонуса мио-
метрия → снижение функциональной ёмкости депо тела матки → снижение
объёма депонируемой в них во время схватки крови → снижение дискретно
экспульсируемого из полости матки в полость нижнего сегмента объёма фето-
амниотического комплекса → замедление или остановка раскрытия шейки мат-
ки → нарастание нарушения маточно-плацентарного кровообращения


Второй: недостаточно готовая к родам шейка матки → отсутствие развития или
недостаточное формирование специальной сосудистой сети шейки матки →
неполноценность или отсутствие функционирования собственного гемодина-
мического механизма дилатации шейки матки → замедление или остановка
раскрытия шейки матки.

Оба этих каскада патофизиологических реакций соз-
дают систему «порочного круга», в котором усугубление патофизиологических
нарушений идёт в нарастающем режиме. Усугубление этих нарушений форми-
рует клиническую картину, характерную для ГДМ. То есть, ГДМ можно рас-
сматривать, как патофизиологическое производное нарушенного морфофунк-
ционального состояния шейки матки.

Очевидно, что ГДМ является основной
причиной развития опасного для здоровья и жизни матери и плода осложнени-
ем родов, которое в настоящее время приводит к необходимости использования
экстренного абдоминального родоразрешения у каждой 4-5 роженицы, которые
подвергаются этой операции в экстренном порядке. В современных условиях
ГДМ в большинстве случаев можно рассматривать как ятрогенно индуцируе-
мую патологию сократительной деятельности матки. Явно неблагоприятные
исходы родов у пациенток с ГДМ не соответствующие представлениям о
«безопасном материнстве» и стандартам перинатального акушерства во многом
обусловлены отсутствием единых взглядов на патогенетические основы ГДМ и
их клинические проявления в современном акушерстве.

Об этом свидетельст-
вуют как несовершенство всё ещё рекомендуемых для использования диагно-
стических алгоритмов для выявления «ДРД», так и малая эффективность тера-
пии уже возникших в родах вариантов ГДМ.
Ты всегда волен изменить свой выбор и выбрать другое будущее - или другое прошлое