Как ниже написала Луковица, это то, что они могут нам предложить, но мы вправе отказаться!
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 марта 2003 г. № 50
О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях
В целях совершенствования акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях приказываю: 1. Утвердить: 1.1. Инструкцию по организации работы женской консультации (Приложение № 1). 1.2. Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц (Приложение № 2). 1.3. Схемы динамического наблюдения гинекологических больных (Приложение № 3). 2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В. Министр Ю.Л. Шевченко
Приложение № 1 «Инструкция по организации работы женской консультации» (утверждено Приказом Минздрава России от 10.02.2003 № 50)
В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи ведущую роль играет женская консультация. Учитывая особое значение женских консультаций в профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода, охране репродуктивного здоровья женщин, в целях развития и дальнейшего совершенствования организации акушерско-гинекологической помощи, эти учреждения внесены в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждённую в установленном порядке. Женские консультации осуществляют амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь в соответствии с действующим положением об организации деятельности женской консультации, утверждённым приказом Минздрава России от 30.12.1999 г №462 «О совершенствовании организации медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным» (в гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 9.02. 2000 № 820-ЭР). Территория деятельности женской консультации устанавливается соответствующим органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Режим работы женской консультации организуется с учётом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению. В женских консультациях время работы рекомендуется устанавливать с 8 до 20 ч; в субботу, предпраздничные и праздничные дни — с 8 до 18 ч. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов. Информация о часах работы женской консультации, расписании приёмов врачей всех специальностей, лечебных и диагноcтических кабинетов, работе школы материнства размещается у регистратуры. Следует предусмотреть возможность самозаписи на приём к врачу или посещения врача с талоном на руках. Запись к специалистам и для обследования может быть предварительной. В соответствии с этими записями акушерка готовит к приёму необходимую документацию. Женщине предоставляется право выбора врача по её желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом. Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный врач женской консультации. Помощь на дому осуществляется в день вызова. После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняются средним медицинским персоналом (по назначению врача). Структуру и штаты женской консультации утверждает главный врач (заведующий). Штаты женской консультации и дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях устанавливаются в соответствии с действующими нормативами. Индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) врачей акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинических учреждений устанавливаются руководителями учреждений здравоохранения в зависимости от конкретных условий труда (приказ Минздрава СССР от 31.08.1989 №. 504 «О признании рекомендательными нормативных актов по труду»). Пятидневная или шестидневная рабочая неделя устанавливается администрацией учреждения с учётом специфики работы. Во время приёма больных основную помощь врачу оказывает акушерка, которая готовит инструменты, медицинскую документацию, осуществляет взвешивание беременных, измерение артериального давления, оформляет выдачу направлений на анализы и консультации, проведение лечебных процедур, патронаж на дому. В штаты женской консультации рекомендуется вводить социальных работников. Социальный работник участвует в работе по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи. Основной его задачей является работа с подростками, молодежью и женщинами социальной группы риска по предупреждению непланируемой беременности, инфекций, передаваемых половым путём.
Организация наблюдения и медицинской помощи беременным
При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач знакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обратив особое внимание на семейный анамнез, перенесённые в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции. При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулёза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врождёнными и наследственными заболеваниями. Необходимо получить сведения о перенесённых женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, лёгких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях, а также об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических средств. Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорождённого, развитии и здоровье имеющихся в семье детей. Уточняется наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путём (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита В и С), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа, группа его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек. При первом осмотре беременной оценивается характер её телосложения, уточняются сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Обращается особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела. Критерием избыточной или недостаточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной на 15–20% и более. В качестве стандарта можно использовать индекс Брока (масса тела=длина тела–100). Во время осмотра беременной измеряют массу тела, артериальное давление на обеих руках, обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушивают тоны сердца, лёгкие, пальпируют щитовидную железу, молочные железы, регионарные лимфатические узлы; оценивают состояние сосков. Проводят акушерский осмотр: определяют наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба, производят влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляется однократно, а частота последующих исследований — по показаниям. Частота посещений врача акушера-гинеколога и других специалистов женщинами с нормально протекающей и осложнённой беременностью, частота лабораторных и других исследований, лечебно-оздоровительных мероприятий, показания к госпитализации содержатся в «Схемах динамического наблюдения беременных женщин и родильниц» (Приложение № 2). Периодичность посещений и объём обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог обсуждает с беременной и получает её согласие. Ведение беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ) представлено в Приложении №2. При физиологическом течении беременности может быть установлена частота наблюдения врачом акушером-гинекологом до 6–8 раз (до 12 нед, 16 нед, 20 нед, 28 нед, 32–33 нед, 36–37 нед) при условии регулярного (каждые 2 нед) наблюдения специально подготовленной акушеркой после 28 недель беременности. Изменение числа посещений беременными врача акушера-гинеколога может быть введено регламентирующим документом местного органа управления здравоохранением при наличии условий и подготовленных специалистов. Особого наблюдения требуют курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотические средства. В целях убеждения в необходимости полного отказа от курения в течение всей беременности и кормления грудью с курящими женщинами проводится разъяснительная работа. При выявлении употребления алкоголя или наркотических средств беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения здоровья своего и будущего ребёнка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляется врачом акушером-гинекологом с выполнением рекомендаций врача психиатра-нарколога. Для профилактики и коррекции отклонений в течение беременности и уменьшения токсического влияния наркотиков и алкоголя рекомендуется использование препаратов из группы естественных метаболитов. Беременные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются врачом акушером-гинекологом женской консультации совместно с врачом-инфекционистом, который назначает курсы соответствующей терапии по согласованию с территориальным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и определяет стационар для родоразрешения. При выявлении беременных в возрасте до 18 лет в случае принятия положительного решения о сохранении беременности и деторождении они поступают под наблюдение врача акушера-гинеколога территориальной женской консультации, после родов — в центры планирования семьи и репродукции или молодежные центры для индивидуального подбора средств контрацепции. При первом посещении женщины уточняется срок беременности и предполагаемых родов. В случае необходимости вопрос о сроке беременности решается консультативно с учётом данных ультразвукового исследования. После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременная направляется на обследование к терапевту, который осматривает её в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра врачом акушером-гинекологом и в сроке 30 нед беременности). При первом посещении беременной врач терапевт оценивает соматический статус женщины и заносит данные осмотра в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». При необходимости запрашивается выписка из «Медицинской карты амбулаторного больного». При наличии экстрагенитальных заболеваний врач терапевт совместно с врачом акушером-гинекологом решает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Сведения об экстрагенитальных заболеваниях, впервые выявленных во время беременности или послеродовом периоде, передаются в общелечебную сеть. Динамическое наблюдение за беременными с экстрагенитальными заболеваниями, осуществляемое врачом акушером-гинекологом совместно с терапевтом и другими специалистами, содержится в Приложении № 2. Беременная также осмотривается врачами: стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям — другими специалистами. Консультативная помощь беременным оказывается в специализированных кабинетах женских консультаций, стационарах, базах кафедр образовательных медицинских учреждений, НИИ. В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врождённой и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика в соответствии с приказом Минздрава России от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врождённых заболеваний у детей» (в гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 12.02. 2001 № 07/1459-ЮД). При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдаётся комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов (в зависимости от профиля заболевания), врачом акушером-гинекологом, главным врачом (заведующим) женской консультации, ставится печать учреждения. На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся:
I. Социально-биологические:
à возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
à возраст отца старше 40 лет;
à профессиональные вредности у родителей;
à табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
à массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).
II. Акушерско-гинекологический анамнез:
à число родов 4 и более;
à неоднократные или осложнённые аборты;
à оперативные вмешательства на матке и придатках;
à пороки развития матки;
à бесплодие;
à невынашивание беременности;
à неразвивающаяся беременность;
à преждевременные роды;
à мертворождение;
à смерть в неонатальном периоде;
à рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
à рождение детей с низкой или крупной массой тела;
à осложнённое течение предыдущей беременности;
à бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).
III. Экстрагенитальные заболевания:
à сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства;
à заболевания мочевыделительных путей;
à эндокринопатия;
à болезни крови;
à болезни печени;
à болезни лёгких;
à заболевания соединительной ткани;
à острые и хронические инфекции;
à нарушение гемостаза;
à алкоголизм, наркомания.
IV. Осложнения беременности:
à рвота беременных;
à угроза прерывания беременности;
à кровотечение в I и II половине беременности;
à поздний гестоз;
à многоводие;
à маловодие;
à плацентарная недостаточность;
à многоплодие;
à анемия;
à Rh и АВО изосенсибилизация;
à обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);
à анатомически узкий таз;
à неправильное положение плода;
à переношенная беременность;
à индуцированная беременность.
Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода целесообразно также использовать гравидограмму, в которой регистрируются основные показатели обязательного клинического и лабораторного обследования беременных. Показатели, указанные в первых графах гравидограммы, записываются в их числовом выражении. В графе «Артериальное давление» жирными линиями отмечены границы допустимой нормы систолического и диастолического давления. При каждом посещении беременной и измерении артериального давления точками отмечается уровень систолического и диастолического давления, которые соединяются между собой, образуя 2 отдельные линии систолического и диастолического давления, отражающие динамику АД в течение беременности. Особое внимание обращается на регистрацию высоты стояния дна матки, представленной на гравидограмме двумя линиями, характерными для нормального увеличения объёма матки в течение беременности. При каждом измерении высоты стояния дна матки её величина отмечается точкой, соединяясь между собой линией. Линия, вышедшая за пределы верхней границы нормы, в большинстве случаев указывает на крупный плод, многоводие, многоплодие, а вышедшая за пределы нижней границы — на внутриутробную задержку роста плода, маловодие, что требует проведения других методов обследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия и др.). Состояние шейки матки оценивается в баллах, особенно у женщин с риском преждевременного прерывания беременности. Для балльной оценки состояния шейки матки используют видоизмененную схему E.H. Bishop, представленную в таблице.
Шейка матки
Баллы Длина Цервикальный Консистенция Позиция
канал
0 > 2 см Наружный зев закрыт Плотная Кзади от
проводной
оси таза
1 <2 см, но > 1 см Наружный зев проходим Размягчённая По
для одного проводной
поперечного оси таза
пальца
2 <1 см Внутренний зев Мягкая Кпереди
приоткрыт от проводной
оси таза