Женский таз. Акушерские измерения. Измерения таза и роды с рубцом на матке

[Miles]

Проба. Словарная статья про таз:
1. Линии размеров женского таза.

1. Поперечный диаметр, diameter transversa - расстояние между наиболее удаленными точками обеих пограничных линий.
2. Косой диаметр, diameter obliqua (dextra et sinistra) - измеряется от правого (левого) крестцово-подвздошного сустава до левого (правого) подвздошно-лобкового возвышения.
3. Конъюгата, diameter conjugata - расстояние между мысом и задней поверхностью лобкового симфиза.
4. Distantia spinarum - расстояние между верхними передними подвздошными остями.
(в норме 25-26 см)
5. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей.
(в норме 30-31 см)
6. Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками подвздошного гребня.
(в норме 28-29 см)

2. Измерение таза тазометром (акушерским циркулем):

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинуть ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.

 
измерение расстояний между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (1), между верхними передними подвздошными остями (2), между большими вертелами бедренных костей (3).

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

определение наружной конъюгаты

Описание:
Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).
Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см.

Измерение диагональной конюгаты:
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см.
Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.
Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.
Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме.

Таз в боковой проекции


3. При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.


4. Ромб Михаэлиса
В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса


В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

Однако, заболевания позвоночника  могут приводить к неправильным оценкам таза


Между тем сколиоз — это, как правило, не препятствие для рождения ребенка.
In the past, obstetricians routinely scheduled women with scoliosis for delivery by cesarean section. Currently, more and more women with scoliosis are finding a vaginal delivery is possible with no unusual complications.
ссылка. http://consensus.nih.gov/2010/vbacabstracts.htm

Акушеры западных стран отказались от проведения операции кс сечения на основании диагноза узкого таза. Ни рентген таза (радиопельвиметрия), ни томография не могут дать точный прогноз. На сегодняшний день полезность этих измерений спорная:  CNGOF (Национальный коллеж французских акушеров-гинекологов) отмечает, что даже после кесарева из-за несоответствия  размеров таза матери и головки плода, две женщины из трех могут в последствии родить естественным путем.

Несколько исследований об измерении таза и естественных родах после КС
Следующие исследования попытались установить связь между размерами таза и шансами на успешные ЕР после КС. По логике эти результаты могут быть экстраполированы на все роды…
Исследование, в которых сделан вывод о бесполезности измерения таза:
Vaginal delivery after previous caesarean section: is X-ray pelvimetry necessary?
Thubisi M, Ebrahim A, Moodley J, Shweni PM.
Выводы: измерение таза не является необходимым у женщин, имевших КС ранее. Это повышает уровень КС и является плохим показателем исхода родов. 55 % женщин, которые родили после кс естественным путем, имели такие данные пельвиометрии (прим. измерение размеров таза), как в группе на плановое кс, и они могли бы быть проперированы на основании этого показателя.

Дальнейший обзор в процессе перевода

[Miles]

•   Abu-Ghazzeh YM, Barqawi R. An appraisal of computed tomography pelvimetry in patients with previous caesarean section.
пришли к выводу, что отличия по шкале Апгар между двумя группами не значительны. В группе, где проводилась пельвиометрия уровень кс был более значительный, что наводит на мысль, что пельвиометрия  до начала родовой деятельности имеет ограниченную целесообразность». Исследование разделяет матерей на две группы: контрольная группа (без пельвиометрии) и группу «пельвиометрия + профилактическое кс» (с плановым кс, если результаты пельвиометрии были плохие (28 % женщин). Количество экстренных кс в контрольной группе составило 21,8 %, тогда как в группе «пельвиометрия» этот показатель равнялся 23 % - то есть никак преимуществ, не смотря на профилактические кс в этой группе.
• Is X-ray pelvimetry useful in a trial of labour after caesarean section?
Lao TT, Chin RK, Leung BF
заключают, что «хотя размеры таза были больше у пациенток, родивших естественным путем, все же частота успешных вагинальных родов е связано с измерением таза  [...] Результаты исследования наводят на мысль, что измерение таза не является необходимым для большинства пациенток даже, если в прошлом акушерская и клиническая оценка таза подтвердилась успешными родами
• Vaginal delivery following caesarean section. Ngu A, Quinn MA.   
 отмечают,  что «пельвиометрия представляет ограниченную целесообразность для предсказать успешность родов»
• The role of postnatal x-ray pelvimetry after caesarean section in the management of subsequent delivery. Krishnamurthy S, Fairlie F, Cameron AD, Walker JJ, Mackenzie JR.   
изучали полезность измерения таза после КС, чтобы определить, как родорозрешать следующие беременности. Из 76 женщин с тазом, размеры которого признаны неадекватными, 51 все-таки родили естественным путем. Из 83 женщин, размеры таза которых оценивались как нормальные, 61 родили естественным путем. Случаи разрыва матки были в группе с нормальными размерами таза. Авторы делают вывод, что рутинная практика послеродового измерения таза должна быть оставленна
•   The value of X-ray pelvimetry in previous caesarean section pregnancies.
Wright M.
 изучали размеры таза у 100 пациенток, родивших посредством КС, и сравнили их с исходами последующих беременностей, и пришли к выводу об их слабой прогностической ценности
 В заключение,
Is there a role for X-ray pelvimetry in the twenty-first century?
Rozenberg P.
сделал обзор существующей литературы и заключил, в том числе, что «о пациентках с предшествующим кс есть только одно рандомизированное исследование: которое показывает, что дородовой рентген таза бесполезен до начала родовой деятельности, потому что имеет слабую прогностическую ценность относительно исхода родов и увеличивает уровень кесаревых сечений». А также, что «единственное рандомизированное исследование,  изучавшее полезность рентгена таза как метода предсказания несоответствия таза и головки плода, показывает, что измерение таза не дает точного прогноза относительно исхода родов, не влияет на неонатальные исходы и является причиной бесполезных кесаревых сечений».

[Miles]

Исследования, в которых делают вывод о полезности акушерского измерения таза
Vaginal birth after cesarean section: X-ray pelvimetry at term is informative.
Sibony O, Alran S, Oury JF.
(французское исследование), в котором делают вывод о полезности измерения таза, чтобы "проинформировать пациентку о ее шансах на успешные вагинальные роды после кесарева сечения, и может быть использовано как один из критериев для отбора пациенток, чтобы пустить их в роды". Цитируемый результаты: 58 % естественных родов посл были успешными у женщин, имеющих поперечный диаметр таза (см. рис. Линии размеров женского таза) <11.5 см, этот показатель увеличивается до 80 % для женщин, имеющих поперечный диаметр таза >12.5 см.


 

[Луковица]

Есть ли инфа о том, что первый размер таза неинформативен, к родам не имеет отношения и делается исключительно для галочки?
да, я помню, что мне здесь где - то говорили, но кроме как здесь, больше никто об этом не знает..может быть появилась новая инфа?

[Miles]

Первый - это поперечный диаметр, diameter transversa - расстояние между наиболее удаленными точками обеих пограничных линий?
в тех исследованиях, что я перевожу вообще никакие измерения таза не имеют значения

[Miles]

Исследования, где делается вывод о бесполезности сравнения размеров таза и плода

•   [13] изучал медицинские карты 51 пациентки, которым была проведена пельвиометрия и оценка веса плода чтобы попытаться найти соотношение плод-таз позволяющее различить тех женщин, которые родили сами, и тех, чьи роды закончились кесаревым сечением. Авторы пришли к выводы, что размеры таза и вес ребенка не являются достаточными данными, чтобы предсказать исход родов.
•   [14] использует соотношение плод-таз, чтобы сопоставить размер плода (измеренный посредством УЗИ на 38-39 неделе беременности) с размером таза измеренным на 37 неделе беременности. Результат: 90 из 125 пациенток с плохими показателями все-таки родили естественным путем. Авторы заключают, что этот показатель имеет слабую прогностическусю ценность относительно успеха или неуспеха родов с рубцом на матке, и что этот показатель не представляет никакого интереса для клинической практики.

[Miles]

признак Генкеля-Вастена наружная оценка соответствия размеров головки плода и таза матери. Проводится при полном открытии шейки матки, головка плода вставлена в малый таз. при проведении исследования женщина лежит горизонтально
а - положительный - роды невозможны
б - вровень
в - отрицательный

Кроме признака Генкеля-Вастена, Другими признаками клинически узкого таза являются:
1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой дея­тельности;
2) задержка мочеиспуска­ния или появление примеси крови в моче;
3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие;
4) появление потуг при высоко сто­ящей головке

[Miles]

Исследования, где делается вывод о полезности сравнения плод-таз

•   [15] сравнение бипариетального размера головки плода

с самым маленьким размером таза - расстояние между седалищными остями или расстояние между лобковым симфизом и позвоночником (коньюгата). Разница между этими двумя измерениями (таз-ребенок) использовалась как показатель: чем он меньше, тем труднее вагинальные роды (показатель меньше 13 мм) или невозможны (показатель меньше 9 мм). Хотя для бОльших показателей корреляция с уровнем успешных вагинальных родов становится менее явной. Авторы заключают, что это на основание этого измерения полезно предлагать   плановое кс в случаях значительного несоответствие размеров головки плода и материнского таза.

[Miles]

•   [16] проводил МРТ (магнитно-резонансную томографию) матерям, планирующим вбак, после кс из-за несоответствия размеров головки плода и таза, а так же узи, чтобы измерить ребенка. Результаты сообщались только после родов. соотношение плод-таз позволило в последующем распределить матерей по трем группам:
- неудачные вбак (0 успешных из 2 матерей)
- успешные вбак, которые невозможно было предвидеть (5 матерей)
- большие шансы на успех (5 успешных из 6 матерей)
Авторы заключают, что эти измерения позволят улучшить ведение вбак, распределив их по группам. Однако, нужно отметить, что это исследование основывается всего на 11 пациентках.

[Miles]

•   [17] использует также соотношение плод-таз: во время попытки естественных родов 13 матерей с плохими показателями должны были быть родоразрешены путем кс, и 47 из 52 с хорошими показателями родили естественным путем (среди них 5 неудачных попыток, 4 соответствовали заднезатылочному предлежанию). Авторы отмечают, что оценка только веса ребенка или только таза не позволяет определить несоответствие между размерами головки и таза.

[Miles]

Другие исследования

•   [18] изучал беременности следующие за кс по причине несоответствия головки плода и таза (на основании строгих критериев): из 40 женщин этой группы 27 родили естественным путем, из которых у 7 дети были более крупными, чем в предыдущую беременность. Авторы заключают, что несоответствие размеров головки плода и таза матери не является показанием дл\ проведения повторного кс (в этом исследование не упоминается пельвиометрия, но тем не менее является очень интересным).

Замечания к этому исследованию
Условия родов матерей не известны (в частности, их позиция: тужились они лежа или могли тужиться в других позициях). Можно задаться вопросом о результатах, которые дают этакие исследования, а именно: сравнить из с уровнем успешных вбак, упоминаемых тут, с 87 % в исследовании[19], согласно которому матери сами выбирали позицию для родов (свободное поведение в родах)

[Miles]

Литература:

[1] Cours Radiopelvimétrie (C@mpus Gynéco-Obst)
      http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-gyneco-obst/cycle3/MTO/poly/11000faq.asp
[2] PubMed 12601187 - texte complet
    Keller TM, Rake A, Michel SC, Seifert B, Efe G, Treiber K, Huch R, Marincek B, Kubik-Huch RA. Obstetric MR pelvimetry: reference values and evaluation of inter- and intraobserver error and intraindividual variability. Radiology. 2003 Apr;227(1):37-43. Epub 2003 Feb 11.
[3] PubMed 16635030
    Anderson N, Fenwick J, Wells J. Intrinsic measurement bias on computed tomography scout view is unpredictable: Computed tomography pelvimetry using a phantom. Australas Radiol. 2006 Apr;50(2):127-31.
[4] PubMed 15845044
    Anderson N, Humphries N, Wells JE. Measurement error in computed tomography pelvimetry. Australas Radiol. 2005 Apr;49(2):104-7.
[5] PubMed 12239066 - texte complet
    Michel, Sven C. A., Rake, Annett, Treiber, Karl, Seifert, Burkhardt, Chaoui, Rabih, Huch, Renate, Marincek, Borut, Kubik-Huch, Rahel A. MR Obstetric Pelvimetry: Effect of Birthing Position on Pelvic Bony Dimensions Am. J. Roentgenol. 2002 179: 1063-1067
[6] PubMed 8518240
    Thubisi M, Ebrahim A, Moodley J, Shweni PM. Abstract Vaginal delivery after previous caesarean section: is X-ray pelvimetry necessary? Br J Obstet Gynaecol. 1993 May;100(5):421-4.
[7] PubMed 11556010
    Abu-Ghazzeh YM, Barqawi R. An appraisal of computed tomography pelvimetry in patients with previous caesarean section. East Mediterr Health J. 2000 Mar-May;6(2-3):260-4.
[8] PubMed 3582716
    Lao TT, Chin RK, Leung BF. Is X-ray pelvimetry useful in a trial of labour after caesarean section? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1987 Apr;24(4):277-83.
[9] PubMed 3899089
    Ngu A, Quinn MA. Vaginal delivery following caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1985 Feb;25(1):41-3.
[10] PubMed 1883799
    Krishnamurthy S, Fairlie F, Cameron AD, Walker JJ, Mackenzie JR. The role of postnatal x-ray pelvimetry after caesarean section in the management of subsequent delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1991 Jul;98(7):716-8.
[11] PubMed 4035514
    Wright M. The value of X-ray pelvimetry in previous caesarean section pregnancies. S Afr Med J. 1985 Sep 14;68(6):409-11.
[12] PubMed 17188014 - texte complet
    P. Rozenberg . Quelle place pour la radiopelvimétrie au XXIe siècle ?. Gynecol Obstet Fertil. 2007 Jan ;35 (1):6-12
[13] PubMed 16602841
    Sibony O, Alran S, Oury JF. Vaginal birth after cesarean section: X-ray pelvimetry at term is informative. J Perinat Med. 2006;34(3):212-5.
[14] PubMed 7468717
    Jagani N, Schulman H, Chandra P, Gonzalez R, Fleischer A. The predictability of labor outcome from a comparison of birth weight and x-ray pelvimetry. Am J Obstet Gynecol. 1981 Mar 1;139(5):507-11.
[15] PubMed 12755531
    Wong KS, Wong AY, Tse LH, Tang LC. Use of fetal-pelvic index in the prediction of vaginal birth following previous cesarean section. J Obstet Gynaecol Res. 2003 Apr;29(2):104-8.
[16] PubMed 2061886
    Abitbol MM, Taylor UB, Castillo I, Rochelson BL. The cephalopelvic disproportion index. Combined fetal sonography and x-ray pelvimetry for early detection of cephalopelvic disproportion. J Reprod Med. 1991 May;36(5):369-73.
[17] PubMed 15284768
    Fox LK, Huerta-Enochian GS, Hamlin JA, Katz VL. The magnetic resonance imaging-based fetal-pelvic index: a pilot study in the community hospital. Am J Obstet Gynecol. 2004 Jun;190(6):1679-85; discussion 1685-8.
[18] PubMed 1872337
    Thurnau GR, Scates DH, Morgan MA. The fetal-pelvic index: a method of identifying fetal-pelvic disproportion in women attempting vaginal birth after previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 1991 Aug;165(2):353-8.
[19] PubMed 9794672
    Impey L, O'Herlihy C. First delivery after cesarean delivery for strictly defined cephalopelvic disproportion. Obstet Gynecol. 1998 Nov;92(5):799-803.
[20] PubMed 15516382
    Lieberman E, Ernst EK, Rooks JP, Stapleton S, Flamm B. Results of the national study of vaginal birth after cesarean in birth centers. Obstet Gynecol. 2004 Nov;104(5 Pt 1):933-42.

[Miles]

Классификация женских тазов в акушерстве
http://aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/pelvimetrie/classification_bassin_feminin.html

пояснения к таблице:



PRP то же, что и конъюгата, diameter conjugata - расстояние между мысом и задней поверхностью лобкового симфиза.

TM : Поперечный диаметр, diameter transversa - расстояние между наиболее удаленными точками обеих пограничных линий.

Отметим, что сумма этих двух показателей составляет индекс Манина (Magnin).
однако, этот индекс не дает представлений о специфике строения таза, например, таз очень широкий, но неглубокий может иметь превосходный показатель.

Сужение среднее / нижнее :
Le Bi Epineux ou Bi-Sciatique  : расстояние между седалищными остями (среднее сужение)


Le Bi-Ischiatique : расстояние между седалищными буграми (нижнее сужение). на рисунке линия G


Таблица:

[Miles]

соответственно в колонке слева:
тазы
- нормальный
-ограниченный
- хирургический

[Miles]

еще одна табличка

[Miles]

нормальный таз, соответственно:
Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см.
Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см.

Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см.