Автор Тема: "Интересный" опыт МОНИИАГ и мировой опыт  (Прочитано 14170 раз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Онлайн Miles

ссылка: http://www.medy.ru/pages.php?id=2421&page=2
текст:
 Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения ( 15-летний опыт )

Конец XX столетия и начало XXI войдут в историю акушерства как периоды либерализации показаний к кесареву сечению и высокой частоты этой родоразрешающей операции.

Но и сегодня в своем отношении к кесареву сечению акушеры разделились на два лагеря: убежденных либералов — сторонников этой операции, аргументирующих свои позиции снижением перинатальной смертности, и умеренных консерваторов, которые, не умаляя роли кесарева сечения в временном акушерстве, все же считают, что показания к нему слишком либерализованы.

Рассматривая кесарево сечение как бережный метод родоразрешения для плода, не нужно забывать и о проблемах, связанных с этой родоразрешающей операцией. К ним относятся: более высокая материнская смертность по сравнению с самопроизвольными родами; более высокая частота гнойно-септической заболеваемости; удорожание акушерской помощи; увеличивающееся из года в год число женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой.

Ведение последующих беременностей и особенно родоразрешение этого контингента женщин представляют серьезную проблему. Вот почему в большинстве акушерских стационаров постулат "одно кесарево сечение — всегда кесарево сечение" до сих пор остается непререкаемым.

В то же время прослеживается тенденция отрицательного отношения к кесареву сечению самих женщин, которые уже однажды эту операцию перенесли. Большинство из них при последующей беременности неоднократно обращаются в акушерские стационары в поисках родильного дома, где им будет предоставлена возможность родов через естественные родовые пути, но чаще всего поддержки в этом не находят.

Отказ акушеров от проведения консервативных родов после абдоминального родоразрешения продиктован прежде всего страхом перед разрывом матки. Хотя уже доказано исследователями, занимающимися этой проблемой, что частота этого осложнения не превышает 3,5%, причем риск разрыва матки во время беременности выше, чем во время родов [6—8].

И "...любое родовспомогательное учреждение, готовое к оказанию экстренной помощи при тяжелой акушерской патологии, должно справляться и с задачей ведения вагинальных родов у беременных после кесарева сечения" [б].

МОНИИАГ занимается проблемой родоразрешения беременных с рубцом на матке после кеса-

рева сечения уже более 15 лет. За этот период в институте было родоразрешено 1240 беременных женщин после абдоминального родоразрешения.

Наш практический опыт позволил убедиться в правильности научных исследований, проведенных в конце 80-х—начале 90-х годов прошлого века.

Из 1240 беременных у 802 произведено повторное кесарево сечение, у 438 произошли самопроизвольные роды. Таким образом, в среднем частота родов per vias naturales при наличии рубца на матке составила 35,3%.

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению были: 1) корпоральный рубец на матке; 2) два рубца и более на матке после операций кесарева сечения; 3) клинические и эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке; 4) предлежание плаценты к рубцу на матке; 5) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

В остальных случаях повторное кесарево сечение было произведено по сумме относительных показаний, одним из которых в том числе был и рубец на матке.

Мы разделили 15 лет на 3 периода, проанализировав каждый случай абсолютных показаний к кесареву сечению, особенности течения и ведения самопроизвольных родов у этого контингента рожениц в каждый из этих периодов (1990—1994 гг.; 1995-1999 гг., 2000-2006 гг.).

В 2000—2006 гг. более чем в 5 раз снизилось число случаев повторного корпорального кесарева сечения (I период — 2,6%; II период — 1,2%; III период — 0,5%), так как акушеры стали значительно реже использовать продольный разрез на матке, особенно при производстве малого кесарева сечения.
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Онлайн Miles

К сожалению, имеет тенденцию к увеличению такое показание к повторным абдоминальным родам, как два рубца на матке и более после кесаревых сечений. Это объясняется, во-первых, тем, что увеличивается число женщин, перенесших уже не одно оперативное вмешательство в анамнезе.

Во-вторых, акушеры по-прежнему не иссекают рубец на матке при повторных операциях, хотя акушерские ситуации — два рубца на матке и рубец на матке после двух кесаревых сечений — принципиально разные. Если в первом случае показано плановое повторное кесарево сечение, то во втором возможны самопроизвольные роды.

Не уменьшается частота несостоятельных рубцов на матке (I период — 12,0%; II период — 13,2%; III период — 12,8%), хотя несколько лет тому назад многие акушеры считали, что использование синтетических рассасывающихся нитей при зашивании разреза на матке будет способствовать формированию полноценного рубца и в связи с этим увеличится частота самопроизвольных родов. Что касается последнего, то мы глубоко убеждены, что частота увеличится только при изменении психологии врачей по отношению к этим родам. Анализ повторных кесаревых сечений по поводу несостоятельности рубца на матке показал, что в 60% случаев при первом кесаревом сечении был использован кетгут, в 40% — викрил, капроаг или полисорб.

Методики зашивания разреза на матке были различными, но в 92% случаев матка при первой операции была вскрыта по Русакову—Занченко, в 6% — по Дерфлеру, у 2% женщин в анамнезе было кесарево сечение по Штарку.

Таким образом, на формирование рубца на матке влияет не столько методика зашивания и используемый шовный материал, сколько метод рассечения (вскрытия) матки.

Изменившееся отношение беременных женщин к повторному кесареву сечению позволило сократить до минимума такое показание к нему, как категорический отказ беременной от самопроизвольных родов (I период — 3,2%; II период — 1,5%; III — период — 0,3%).

В период с 1990 по 1994 г. частота самопроизвольных родов при наличии рубца на матке составляла в среднем 23,7%, с 1995 по 1999 г. — 32,7%, с 2000 по 2006 г. — 48,3%, т. е. частота самопроизвольных родов за 15 лет увеличилась более чем в 2 раза.

Пятнадцатилетний опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой позволил ответить на вопрос: что предпочтительнее при попытке самопроизвольных родов — их индукция или спонтанное развитие родовой деятельности.

Так как в 1990—1994 гг. ведение родов per vias naturales у рожениц с рубцом на матке в институте было в компетенции одного акушера-гинеколога и роды должны были проходить в дневное время, то 70—75% этих родов были индуцированными и начинались с амниотомии. В последующие годы мы стали отдавать предпочтение самопроизвольному началу родовой деятельности, которая, как правило, начинается в вечернее и ночное время. Так как все дежурные бригады с успехом справляются с родоразрешением беременных с рубцом на матке, поэтому частота индуцированных родов в период 2000—2006 гг. снизилась до 24,5%. Причем показаниями к индукции родов является не рубец на матке, а другая акушерская и экстрагенитальная патология.

В связи с более низкой частотой индуцированных родов снизилась и частота их осложненного течения (аномалии родовой деятельности), а соответственно уменьшилась их продолжительность.

Мы по-прежнему считаем, и это подтверждено многолетней практикой, что при таких осложнениях, как отсутствие эффекта от родовозбуждения, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, у рожениц с состоятельным рубцом на матке применение тономоторных препаратов не противопоказано.

Но в связи с вышесказанным (низкая частота индуцированных родов) необходимость в родовозбуждении или родостимуляции из года в год снижается (I период — 11,4%, II период — 9,8%, III — период — 7,2%).

В последние годы практически все самопроизвольные
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Онлайн Miles

роды проводились под ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, что позволило в 4 раза снизить частоту ручного обследования стенок послеродовой матки (I период — 74,7%, II период - 42,3%, III - период - 18,2%).

Показаниями к ручному вхождению в полость матки в 2000—2006 гг. были: сомнение в целостно-

ста рубца на матке при УЗИ в 3,2% случаев; частичное плотное прикрепление плаценты в 6,4%; гипотоническое кровотечение у 1,5% родильниц.

Мы по-прежнему считаем, что роды у беременных с рубцом на матке не являются противопоказанием ни к одному из применяемых в родах методов анестезии, и последний определяется тяжестью акушерской или экстрагенитальной патологии (миопия, сердечно-сосудистые заболевания, гестоз и т. д.). Однако, начиная с 1995 г., у рожениц с рубцом на матке с целью обезболивания родов все чаще используется ДПА (1990—1994 гг. — 15,6%, 1995-1999 гг. - 46,3%, 2000-2006 гг. - 62,3%).

Большое значение в определении метода родоразрешения у беременных после кесарева сечения имеет ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке. Следует отметить, что точность этой диагностики из года в год повышается в связи с появлением современных ультразвуковых технологий (допплерометрия, ЗD-реконструкция).

Сегодня с помощью этих технологий имеется возможность оценить не только толщину рубца (оптимальной считаем толщину рубца 3—4 мм), его равномерность и структуру (количество мышечных и соединительнотканных элементов), но и степень васкуляризации: гиповаскуляризация в области рубца на матке свидетельствует о его несостоятельности (рис. 1, 2, см. на вклейке).

Частота ложноположительных эхоскопических признаков несостоятельности рубца на матке (гипердиагностика его несостоятельности, не подтвержденная интраоперационно) за истекший период снизилась с 5,1 до 2,4%, а ложноотрицательных (когда при других показаниях к повторному кесареву сечению несостоятельный рубец на матке во время операции был находкой) — с 2,3 до 0,7%.

Но УЗИ является практически единственным методом диагностики состояния рубца на матке при беременности, при этом не имеющим 100% информативности. Поэтому поиск дополнительных критериев оценки состояния рубца является весьма актуальным.

Известно, что в развитии родовой деятельности большую роль играет соотношение уровня эстрогенов и прогестерона в организме беременных накануне родов. Гормоны осуществляют свое влияние на миометрий через систему рецепторов, в том числе стероидных, которые расположены в цитозоле утеромиоцитов.

Логично предположить, что при наличии рубца на матке должен изменяться ее рецепторный аппарат. Поэтому для оценки функционального состояния рубца мы изучили содержание стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона) в плазме крови и их рецепторов в миометрий у беременных и рожениц с оперированной маткой.

Уровень рецепторов эстрадиола и прогестерона определяли в цитозоле биоптатов миометрия, полученных интраоперационно при повторном кесаревом сечении, или путем биопсии шейки матки конхотомом в 37—38 нед беременности и в процессе самопроизвольных родов, радиолигандным методом, используя связывание Н-эстрадиола (Е2) и Н-прогестерона (Р4) с рецепторами Е2 и Р4, по общепринятой методике EORTC Breast Cancer Group (1982).

Контрольную группу составили беременные с интактной маткой, часть из которых была родоразрешена через естественные родовые пути, часть путем кесарева сечения.

Достоверных различий в содержании эстрадиола у беременных накануне родов не получено. Что касается содержания прогестерона, то у беременных с несостоятельным рубцом на матке оно было достоверно ниже, чем в контрольной группе и при наличии состоятельного рубца.

Накануне родов уровень рецепторов эстрадиола в миометрий был практически одинаковым у всех беременных, уровень же рецепторов прогестерона перед операти
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Онлайн Miles

вными родами у пациенток с несостоятельным рубцом на матке был в 1,5 раза выше, чем показатель в контрольной группе, и в 1,6 раза больше, чем у беременных с состоятельным рубцом. Таким образом, возникает следующая ситуация: в периферической крови количество прогестерона значительно меньше и чувствительность миометрия к нему снижена. Следовательно, блокирующее действие прогестерона на развитие родовой деятельности резко уменьшается и, соответственно, увеличивается риск разрыва матки по рубцу.

Для прогнозирования функционального состояния миометрия наиболее информативным является величина соотношения рецепторов прогестерона/рецепторы эстрадиола (RP/RE) накануне родов.

Индивидуальный анализ показал, что изменение данного показателя от 1 до 2 свидетельствует об оптимальном соотношении рецепторов прогестерона и эстрадиола и является показателем функциональной состоятельности миометрия. Изменение величины данного показателя в ту или иную сторону говорит о функциональной несостоятельности миометрия. В частности, повышение коэффициента RP/RE накануне родов у беременных с неполноценным рубцом на матке до 2,4 являлось свидетельством функциональной несостоятельности миометрия, что было подтверждено клинически: все женщины были родоразрешены абдоминальным путем и интраоперационно был установлен неполноценный рубец на матке.

При наличии состоятельного рубца беременность была завершена самопроизвольными родами.

Исследование уровня стероидных гормонов в процессе самопроизвольных родов у беременных с интактной и оперированной маткой констатировало идентичные тенденции: некоторое увеличение концентрации эстрадиола в плазме крови в латентную фазу и его снижение в активную фазу родов по сравнению с концом беременности и обратная тенденция в содержании прогестерона.

В активную фазу родов уровень рецепторов эстрадиола у рожениц с интактной и оперированной маткой достоверно снижался. Содержание рецепторов прогестерона в цитозоле миометрия изменялось разнонаправленно: в контрольной группе перманентно увеличивалось, в то время как у рожениц

с рубцом на матке повышалось в латентную и оставалось без изменений в активную фазу родов.

Эти данные свидетельствуют о том, что у рожениц с рубцом на матке высок риск развития слабости родовой деятельности, особенно вторичной.

Безусловно, эти исследования были проведены ретроспективно, но они позволили убедиться в информативности клинических и эхоскопических признаков состоятельности или несостоятельности рубца на матке.

Низкие (630 нмоль) же концентрации прогестерона в периферической крови за 7—10 дней до родов, а также соотношение Р/Е ниже 7 у беременных с рубцом на матке могут быть использованы как дополнительный проспективный диагностический признак несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения [2].

Многолетний опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой подтвердил тезис пятнадцатилетней давности о том, что период времени, прошедший от кесарева сечения до наступления следующей беременности, не имеет принципиального значения в выборе метода родоразрешения. В институте по-прежнему через естественные родовые пути рожают женщины и через 1 год, и через 2 года после кесарева сечения, так как рубец на матке формируется в ближайшие 6—8 мес после операции.

По-прежнему, с нашей точки зрения, не является доминирующим в выборе метода родоразрешения и неготовность организма женщин к родам в 37—38 нед беременности. Так как именно при этом сроке пациентки поступают в институт, то при первом осмотре у 82,3% беременных состояние шейки матки было оценено на 3—5 баллов по шкале Бишопа.

В течение недели проводилась подготовка к родам спазмолитическими препаратами (галидор в таблетированной и инъекционной форме и свечи "Бускопан"). У 34,5% пациенток эта терапия была эффективной, у остальных с целью подготовки к
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Онлайн Miles

родам использовались различные пути введения в организм беременной простагландинов (цервикальный, вагинальный и внутривенный). Лишь у 7,3% женщин комплексная подготовка к родам оказалась неэффективной, и в 39—40 нед беременности по сумме относительных показаний (рубец на матке, неготовность организма к родам, хроническая гипоксия плода и др.) им было произведено повторное кесарево сечение. При этом интраоперационно несостоятельным (соединительнотканным) рубец на матке оказался лишь у 2,4% беременных.

Практический опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой показал, что наличие крупного плода у беременной не является противопоказанием к самопроизвольным родам при соответствии размеров таза матери и предлежащей головки плода.

В наших наблюдениях у 42 (9,6%) рожениц произошли роды крупным плодом (табл. 1).

Трое родов произошли у беременных с двойней при головном предлежании первых плодов (одни роды преждевременные и двое при доношенной беременности), двое родов — при тазовом предлежании доношенных плодов (масса новорожденных 3200 и 3350 г).

Перинатальных осложнений ни у крупных новорожденных, ни у детей из двоен и родившихся в тазовом предлежании в раннем неонатальном периоде не было; выписаны домой на 5—6-е сутки после родов. Лишь двое недоношенных детей переведены на II этап выхаживания на 4-е сутки после родов.

Контингент беременных женщин с оперированной маткой, родоразрешенных через естественные родовые пути, был весьма разнообразен: у 4 беременных женщин произошли роды после экстраперитонеального кесарева сечения, у 2 — после кесарева сечения по Штарку, 18 женщин изъявили желание рожать дважды после кесарева сечения и были успешно родоразрешены, у 11 беременных было трое родов после первых оперативных.

Следует остановиться на анализе причин самого грозного осложнения у беременных с оперированной маткой — разрыва матки по рубцу (табл. 2).

Из таблицы видно, что общая частота разрывов матки по рубцу практически одинакова в различные периоды времени и не превышает 2%. Но если частота разрывов матки в процессе самопроизвольных родов при тщательном отборе беременных из года в год снижается, то во время беременности — увеличивается, причем она в 1,5—2 раза выше, чем во время родов. Это обстоятельство подтверждают данные и других исследователей [5, 7, 8].

Из шести разрывов матки, произошедших у рожениц, в двух случаях произошел разрыв корпорального рубца, в одном — разрыв рубца, расположенного в нижнем маточном сегменте при предлежании к нему плаценты. Эти осложнения имели место в 1992—1995 гг. С этого времени рубец после корпорального кесарева сечения и предлежание плаценты к рубцу отнесены к абсолютным показаниям к абдоминальному родоразрешению.

Во всех случаях сразу после постановки диагноза начинающегося или совершившегося разрыва матки по рубцу было произведено экстренное чревосечение. Лишь в трех случаях произведено удаление матки: в двух при разрыве корпорального рубца (надвлагалищная ампутация) и в одном при placentae caesarea — (экстирпация матки). Во всех остальных случаях после иссечения рубца матка была ушита однорядным отдельным мышечно-мышечным швом викрилом.

Материнской смертности среди беременных и рожениц не было.

Перинатальная смертность составила 5,6%о, причем погибли 4 ребенка после повторного кесарева сечения и 3 — во время самопроизвольных родов. В последней группе 2 плода погибли при разрыве корпоральных рубцов и 1 в результате отслойки плаценты, расположенной в области рубца в нижнем маточном сегменте.

У 11 (2,5%) рожениц роды через естественные родовые пути закончились оперативно: у 6 — с помощью акушерских щипцов, у 5 — вакуум-экстракцией плода.

Показанием к использованию акушерских щипцов во всех случаях была острая гипоксия плода, к вакуум-экстракции — гипоксия плода при высоко
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Онлайн Miles

 Мы считаем необходимым еще раз коснуться особенностей и осложнений повторного кесарева сечения. У 68,3% женщин по вскрытии брюшной полости был обнаружен спаечный процесс, у 17,3% он был выраженным, что у 6 пациенток явилось причиной ранения кишечника, у 2 потребовалась резекция большого сальника. В результате длительного вхождения в брюшную полость 42,8% детей родились на 10—25-й минуте, и извлечение их было затруднено.

Это, возможно, не имеет большого значения, если операция производится под ДПА, но если повторное кесарево сечение выполняется под общим обезболиванием, то такие дети рождаются в состоянии наркотической депрессии и период реабилитации у них более длительный.

Средняя продолжительность повторного кесарева сечения составила 90,0 ± 17,3 мин, в то время как первое абдоминальное родоразрешение в институте выполняется за 48,3 ± 11,2 мин.

Интраоперационные осложнения повторного кесарева сечения имели место у 144 (18,0%) женщин (ранение кишечника, мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, переход разрыва на матке в продольный разрыв нижнего маточного сегмента и др.). О высокой частоте интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении сообщают и другие авторы [1, 3, 4].

Расширение объема оперативного вмешательства потребовалось у 242 (30,1%) женщин: у 4,4% произведены удаление матки и перевязка внутренней подвздошной артерии по поводу кровотечения, у 2,7% — зашивание ранений кишечника и мочевого пузыря, у 0,2% — резекция.большого сальника, у 24,7% — стерилизация.

Что касается перевязки маточных труб при повторном кесаревом сечении, то именно эта операция нередко является показанием к абдоминальным родам по желанию женщины.

Но при современном развитии эндоскопических методов лечения хирургическая стерилизация может быть произведена и без повторного кесарева сечения. В наших наблюдениях 14 (3,2%) родильницам на 3—4-е сутки после самопроизвольных родов была произведена хирургическая стерилизация, что лишь на 1—2 дня продлило их пребывание в стационаре.

После повторного кесарева сечения всем родильницам была назначена антибиотикопрофилактика, в течение 3—4 сут проводилась инфузионная терапия, включающая белковые и реологические препараты, витамины и др.

Обязательно вводили препараты калия с целью профилактики пареза кишечника, риск развития которого после повторного чревосечения очень высок.

И тем не менее частота послеоперационных осложнений была довольно высокой и составила 15,3%, в то время как после первого кесарева сечения она не превышает 2—3%.

Таким образом, мы еще раз считаем нужным подчеркнуть, что повторное кесарево сечение относится к разряду сложных акушерских операций с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений и показания к нему должны быть еще более аргументированны, чем к первому. В современном акушерстве только наличие рубца на матке не может являться абсолютным показанием к повторному абдоминальному родоразрешению.

Более 15 лет занимаясь проблемой родоразрешения беременных с оперированной маткой, мы убедились в том, что при тщательном отборе этого контингента пациенток на самопроизвольные роды, при тщательном контроле за процессом родов не менее чем у 40% беременных эти роды не только возможны, но и предпочтительнее, чем повторная операция.

Самопроизвольные роды при состоятельном рубце на матке, расположенном в нижнем сегменте, не увеличивают ни материнский, ни перинатальный риск. Моральное же удовлетворение, которое испытывают акушер и сама женщина после успешного завершения этих родов, не сравнимо с ощущением после повторного кесарева сечения.

И нам бы очень хотелось, чтобы это моральное удов
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Онлайн Miles

летворение испытывало как можно больше акушеров, а количество акушерских стационаров, берущих на себя груз ответственности и предоставляющих возможность беременным с оперированной маткой рожать через естественные родовые пути, из года в год увеличивалось.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ананьев В. А., Побединский Н. М. // Акуш. и гин. — 2003 — № 3. - С. 61-63.

2. Гаспарян Н. Д. Слабость родовой деятельности (новые аспекты патогенеза, клинический и лабораторный прогноз, оптимизация родов): Дис. д-ра мед. наук. — М., 2002 — С. 72-90.

3. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Кесарево сечение. — М., 2004. — С. 288-295.

4. Стрилсаков А. Н., Лебедев В. А. Кесарево сечение в современном акушерстве. — М., 1998. — С. 257—291.

5. Cunningham F. G., MacDonald P. C., Gant N. F. // Williams Obstetrics. - New York, 2001. - P. 537-567.

6. Enkin М., Keirse М, Renfrew М, Neilson J. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах: Пер. с англ. Л. П. Симбирцевой. — СПб., 1999. — С. 375—386.

7. Niswander К. R., Evans A. T. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета: Пер. с англ. Н. А. Тимониной. - М., 1999. - С. 547-548.

8. William W., Beck I. R. // Акушерство и гинекология: Пер. с англ.; гл. ред. Г. М. Савельева. — М., 1997 — С. 315—318.

Источник: Краснопольский В.И. и др. Акушерство и гинекология. 2007. №5. С.33-37
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Оффлайн _Gu_

чтот я не пойму, это МОНИИАГ себя опустил или похвалил?? ??? ;D ;D
 

Онлайн Miles

Конечно, статья трехлетней давности. можно сделать на это скидку, но если посмотреть внимательно и почитать рассказы о родах с рубцом с Монииаг, то за это время мало что изменилось в тактике ведения родов.

Можно, конечно, закрыть глаза и сказать спасибо, что принимают роды у "рубцов" (а ведь именно так они нас называют между собой). И пусть почивают на лаврах, что первыми в стране стали принимать роды после кс. Однако, некоторые моменты покоя не дают.

Уровень разрыва - 0,7 % по данным актуальной научной литературы. Доктор опирается на источники 1999, то есть фактически 8 летней давности на момент написания статьи, а значит, фактически еще больше +  время на написания и публикацию оригинальных статей. Потому риск "3,5 %"

Опять же в западной литературе в среднем уровень успешных родов после кс - 70 %, а в Монииаге - "35,5 %".

"Акушеры по-прежнему не иссекают рубец на матке при повторных операциях" - у французев уже в 1995 году такой вопрос не стоял.

"В последующие годы мы стали отдавать предпочтение самопроизвольному началу родовой деятельности". Кому он врет? себе или нам? Стандартная схема ведения родов после кс в Монииаг: амниотомия + окситоцин + промедол

"у рожениц с состоятельным рубцом на матке применение тономоторных препаратов не противопоказано" - перевожу к тономоторным препаратам относятся окситоцин, маммофизин, гифотоцин и т.д. В нашем случае речь идет, разумеется, об окситоцине. Весь мир говорит, что применение окситоцина увеличивает риск матки разрыва по рубцу и имеет 70 % успешных родов после кс. В Монииаге "по-прежнему считают.... не противопоказано" и у них рожают сами в два раза реже.

"роды проводились под ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке" - бессмысленность этой процедуры уже доказана

"Мы по-прежнему считаем, что роды у беременных с рубцом на матке не являются противопоказанием ни к одному из применяемых в родах методов анестезии" - нет, конечно. только анестезия может замедлить родовую деятельность, что в свою очередь потребует введения окситоцина  -а,  значит вероятность кс возрастет. Кроме того, один из важных симптомов расхождения рубца является боль в интервалах между схватками. под анестезией женщина ее не будет чувствовать

"Для прогнозирования функционального состояния миометрия наиболее информативным является величина соотношения рецепторов прогестерона/рецепторы эстрадиола (RP/RE) накануне родов." - это вообще что-то из научной фантастики.
И как всегда состоятельность или несостоятельность изучается уже после проведения операции...

"Эти данные свидетельствуют о том, что у рожениц с рубцом на матке высок риск развития слабости родовой деятельности, особенно вторичной." - это говорит лишь о том, что они рано индуцировали роды и получили ГДМ. Подробнее читаем в топике про ГДМ. http://www.rodisama.ru/index.php?option=com_smf&Itemid=56&topic=520.0

Кроме того, нет критериев несостоятельности рубца. если они считают несостоятельным рубец с перобладающим содержанием соединительной ткани, то это не имеет под собой никаких оснований. читаем топик http://www.rodisama.ru/index.php?option=com_smf&Itemid=56&topic=526.0

Истинная правда: частота самопроизвольных родов. Что касается последнего, то мы глубоко убеждены, что частота увеличится только при изменении психологии врачей по отношению к этим родам.

А вот это порадовало:
"период времени, прошедший от кесарева сечения до наступления следующей беременности, не имеет принципиального значения в выборе метода родоразрешения. В институте по-прежнему через естественные родовые пути рожают женщины и через 1 год, и через 2 года после кесарева сечения, так как рубец на матке формируется в ближайшие 6—8 мес после операции".

"По-прежнему, с нашей точки зрения, не является доминирующим в выборе метода родоразрешения и неготовность организма женщин к родам в 37—38 нед беременности".

"Практический опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой показал, что наличие крупного плода у беременной не является противопоказанием к самопроизвольным родам при соответствии размеров таза матери и предлежащей головки плода".
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Оффлайн Cherry

  • Hero Member
  • *****
  • Сообщений: 1,194

Истинная правда: частота самопроизвольных родов. Что касается последнего, то мы глубоко убеждены, что частота увеличится только при изменении психологии врачей по отношению к этим родам.

А вот это порадовало:
"период времени, прошедший от кесарева сечения до наступления следующей беременности, не имеет принципиального значения в выборе метода родоразрешения. В институте по-прежнему через естественные родовые пути рожают женщины и через 1 год, и через 2 года после кесарева сечения, так как рубец на матке формируется в ближайшие 6—8 мес после операции".

"По-прежнему, с нашей точки зрения, не является доминирующим в выборе метода родоразрешения и неготовность организма женщин к родам в 37—38 нед беременности".

"Практический опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой показал, что наличие крупного плода у беременной не является противопоказанием к самопроизвольным родам при соответствии размеров таза матери и предлежащей головки плода".
[/quote]

Мне тоже понравились эти абазацы.Пиарить они,конечно,себя умеют.Только бы подтверждали бы они свои слова действиями. ???
 

Оффлайн Leras

Re: "Интересный" опыт МОНИИАГ и мировой опыт
« Ответ #10 : 05 Июнь 2010, 15:19:25 »
А меня очень порадовало, что неуклонно снижается процент женщин, которые категорически отказываются рожать сами!  :)
Слова значат так много, однако слова не значат ничего. И это правда.
30/08/2000 - ЭКС, Влад
29/11/2009 - ЕР, Костя.
Мой блог