фр. протокол. Является ли рубец на матке показанием к кс?(переводится по ходу)

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Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction2000; 29: 51-67
© Masson, Paris, 2000
Doi : JGYN-11-2000-29-S2-0368-2315-101019-ART6

La césarienne a-t-elle une indication en cas d'utérus cicatriciel ?


Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Recommandations pour la pratique clinique

Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction2000; 29: 51-67
© Masson, Paris, 2000

C. d'Ercole (1), F. Bretelle (1), L. Piéchon (1), R. Shojai (1), L. Boubli (1)

(1)Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord, 13915 Marseille Cedex.
Résumé de l'étude

De façon générale et en l'absence de facteur de risque particulier, la tentative de voie basse est-elle licite par rapport à la césarienne de principe ?
Il n'existe actuellement aucune étude prospective randomisée sur le sujet (absence de NP1).

Les données de la littérature permettent de conclure que :

le risque majeur est celui de rupture utérine vraie. Ce risque est < 1 % (NP3 et NP4).
Deux études multicentriques importantes portant sur des suivis prospectifs de cohorte (NP3) ainsi que plusieurs études rétrospectives (NP4) montrent que la comparaison globale entre essai de voie basse et césarienne systématique ne permet pas de retenir d'arguments objectif en faveur de la césarienne systématique.
Cependant, ces études montrent également que le pronostic materno-foetal peut être classé par ordre décroissant dans les trois situations suivantes :

succès de la voie basse
césarienne systématique
césarienne après échec de voie basse
Il paraît donc important d'analyser les travaux portant sur les facteurs prédictifs de l'issue de la tentative de vois basse.

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Utérus bicicatriciels
Plusieurs travaux montrent que le risque de rupture utérine est modérément augmenté en cas d'utérus bicicatriciel (NP3). Il est donc nécessaire d'observer une plus grande prudence dans cette circonstance. Une voie basse peut être envisagée après information de la patiente.
Utérus cicatriciel associé à un élément de dystocie potentielle
•   Grossesses gémellaires : Il n'existe pas de données montrant un accroissement du risque de rupture utérines (NP3, NP4).
•   Sièges : La rareté des travaux réalisés dans ce domaine ne permet aucune conclusion.
•   Macrosomie : Les quelques études réalisées ne montrent pas de risque accru de rupture utérine (NP3, NP4).
•   Multipare : Une étude montre un risque accru de rupture et déhiscence utérine en cas de grande multiparité (NP4). La rareté des travaux ne permet aucune conclusion.
•   Utérus malformé (bicorne, unicorne, cloisonné) et cicatriciel : Le risque de rupture utérine et de complications paraît plus élevé dans ce contexte (NP3). La prudence est recommandée mais les données sont trop peu importantes pour préconiser une attitude.
Facteurs liés au travailDirection du travail
•   Ocytociques : absence d'augmentation du risque de rupture utérine (NP3),
•   Analgésie péridurale : absence de contre-indication (NP4).
Déclenchements
•   Ocytociques : les données sont discordantes à propos d'une augmentation modérée du risque de rupture utérine (NP3, NP4),
•   Prostaglandines : les données de la littérature sont peu nombreuses. Elles sont en faveur d'une augmentation du risque de rupture utérine après utilisation des prostaglandines. Ce risque est encore mal évalué. En particulier, l'utilisation du misoprostol n'est pas recommandée (NP3, NP4),
•   Mifépristone : une étude prospective randomisée portant sur une courte série montre une certaine efficacité de la mifépristone dans l'induction du travail sans rupture utérine constatée. Confirmation nécessaire par d'autres travaux.
Révision utérine
 La révision utérine systématique ne paraît pas indispensable en raison de sa faible utilité diagnostique et de sa morbidité (NP3, NP4). Elle pourrait être réservée aux patientes symptomatiques.
ConclusionsMalgré l'absence d'étude prospective randomisée, les données très importantes des études rétrospectives et prospectives portant sur l'essai de voie basse sur utérus cicatriciel sont rassurantes. Il existe en fait peu de situations où la seule cicatrice utérine contre-indique de façon formelle une voie basse qui aurait été acceptée en l'absence de cicatrice. La seule contre-indication formelle réelle demeure l'antécédent de cicatrice corporéale qui s'accompagne d'un risque majeur de rupture utérine vraie.
Les données de la littérature montrent un possible risque accru de rupture utérine dans les circonstances suivantes : association d'une cicatrice utérine et d'un utérus malformé ou de grande multiparité ; déclenchement du travail sur utérus cicatriciel notamment avec des prostaglandines, utérus multicicatriciel. Il est donc nécessaire d'observer une plus grande prudence dans ces circonstances. Peu de travaux sont disponibles pour évaluer les autres situations obstétricales où existe déjà un élément de dystocie potentielle (grossesses gémellaires, sièges, suspicion de macrosomie foetale) ; les quelques études réalisées ne montrent pas de risque accru de rupture utérine. Certains dogmes tels que la contre-indication de la voie basse en cas d'antécédent de césarienne pour échec de l'épreuve du travail ou la nécessité de réaliser une radiopelvimétrie devant tout utérus cicatriciel ne reposent en fait sur aucun argument scientifique réel.
D'après une étude récente, l'étude échographique de la cicatrice utérine pourrait constituer un argument de plus dans la décision de voie basse au cours de ces situations difficiles.
La bonne direction et la surveillance attentive du travail devraient permettre de réduire au minimum les risques (en évitant en particulier de négliger une stagnation de la dilatation et les signes évocateurs de rupture utérine) et de diminuer les conséquences d'une rupture utérine par une prise en charge adaptée et immédiate de ces complications.
Enfin, la révision utérine systématique en cas d'accouchement par voie basse ne paraît pas indispensable. Elle pourrait n'être réservée qu'aux patientes symptomatiques ou à haut risque de rupture.
Historique et Généralités
Nous avons assisté au cours des deux dernières décennies à une augmentation du taux de césariennes dans la plupart des pays. Aux États-Unis ce taux est passé de 8,8 % en 1970 à 24,7 % en 1988 [1]. En France, ce taux était de 12,7 % en 1981 et 14,23 % en 1991. La conséquence directe de cette inflation de césariennes a été l'accroissement du nombre de patientes enceintes porteuses d'un utérus cicatriciel. Les données globales provenant des États-Unis suggèrent que le nombre de naissances provenant de patientes antérieurement césarisées varie entre 12 et 14 % [2]. Aux États-Unis, la césarienne antérieure représente à elle seule environ un tiers de l'indication de l'ensemble des césariennes.
L'attitude à adopter face à un utérus cicatriciel a évolué au cours du siècle. L'aphorisme « césarienne une fois, césarienne toujours » est remis en cause depuis longtemps. En fait, cette phrase est extraite d'un article de Edwin Cragin [3] publié en 1916 à une époque où le taux de césariennes était de 2 % et où les cicatrices étaient corporéales. L'objectif de cet article était d'inciter fortement les obstétriciens à éviter la pratique de la césarienne en insistant sur le fait que cette intervention serait responsable de césariennes itératives. L'auteur soulignait cependant que cette règle pouvait souffrir de nombreuses exceptions et décrivait le cas d'une de ses patientes qui avait accouché normalement 3 fois après césarienne.
Ce n'est qu'en 1921 que Kerr [4] et Holland [5] proposèrent une technique d'incision utérine transversale basse pour la césarienne. Malgré le rapide développement de cette technique, les obstétriciens continuèrent à croire fermement qu'il était préférable d'accoucher par césarienne après une première césarienne plutôt que de tenter une voie basse. En 1978 aux États-Unis, 98,9 % des patientes porteuses d'un utérus cicatriciel accouchaient par césarienne. Entre 1950 et 1984, plus de 10 000 essais de voie basse sur utérus cicatriciel avaient été rapportés dans la littérature de langue anglaise, sans aucune mortalité maternelle et avec peu de mortalité foetale [6]. À partir de la fin des années 1980, de larges études multicentriques impliquant des milliers de patientes ont confirmé la relative sécurité de l'accouchement par voie basse dans ce contexte [7] [8] [9] ; les taux de succès rapportés de la tentative de voie basse variant entre 39 et 89 %. Ces résultats encourageants se traduisirent par une diminution régulière du taux de césariennes sur utérus cicatriciel ; aux États-Unis, 3,4 % de ces patientes accouchaient par voie basse en 1980 et 25 % en 1993. En 1988, l'American College of Obstetrics and Gynecology admettait que « le concept de césarienne itérative devait être remplacé par des indications précises et spécifiques pour les accouchements futurs », « qu'en cas d'antécédent de 2 césariennes ou plus, une patiente désirant accoucher par voie basse ne devait pas en être découragée, en dehors d'autres contre-indications » et « bien qu'une rupture utérine soit possible, celle-ci est rarement catastrophique avec les soins obstétricaux actuels » [1]. Malgré ces recommandations, le taux d'accouchements par voie basse sur utérus cicatriciel est resté particulièrement bas aux États-Unis contrairement aux pays européens où le taux rapporté était de 50 % en 1994, soit le double par rapport aux États-Unis [10].
Les variations du taux de césariennes entre les différents pays et à l'intérieur d'un même pays montrent qu'il est difficile de fixer le « bon taux » d'accouchements par voie basse de façon générale et encore plus dans le cas particulier de l'utérus cicatriciel. Les différents travaux ont montré que l'on pouvait espérer dans des conditions de sécurité raisonnables un accouchement par voie vaginale dans 70 % des cas. Malgré cela, l'objectif des pouvoirs publics aux États-Unis demeure modeste, en espérant un taux de 35 % de voies basses sur utérus cicatriciel d'ici l'an 2000 [2], alors que ce chiffre est déjà dépassé en Europe.

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L'accouchement par voie basse en cas d'utérus cicatriciel ne se conçoit que s'il n'entraîne pas un risque conséquent de morbidité maternelle et foetale. Si le principe d'une voie basse est habituellement peu discuté lorsque la situation paraît totalement favorable : absence de cause répétitive de la première césarienne, cicatrice segmentaire, situation eutocique lors du prochain accouchement ; plusieurs situations obstétricales comportant un risque estimé accru (indication potentiellement récurrente de la première césarienne, cicatrice non documentée, indication de déclenchement du travail, grossesse gémellaire, siège, macrosomie foetale, bassin limite, cicatrices multiples) constituent pour la majorité des obstétriciens une contre-indication à la tentative de voie basse.
Les arguments avancés sont de deux ordres :
•   un risque accru de rupture utérine dans ces circonstances. Cette approche est en fait plus souvent basée sur un raisonnement théorique que sur de véritables preuves scientifiques,
la parution récente d'études prospectives non randomisées [11] comparant la tentative de voie basse à la césarienne de principe et paraissant montrer que la tentative de voie basse entraîne un risque maternel accru, ce risque étant essentiellement dû aux échecs de la voie basse. Avantages et risques de la tentative de voie basse sur utérus cicatriciel : données générales
Le risque de rupture utérine
Les ruptures utérines sont habituellement classées en deux catégories :
•   Les ruptures complètes, correspondant à une déchirure de toute l'épaisseur de la paroi utérine (myomètre et péritoine) avec une déchirure des membranes. Les conséquences foetales et parfois maternelles peuvent être graves.
•   Les ruptures incomplètes ou déhiscences où seul le myomètre est déchiré. Le péritoine et les membranes restent intacts. Elles sont le plus souvent sans conséquence materno-foetale, peuvent être asymptomatiques et donc passer inaperçues en l'absence de révision utérine.
Les taux rapportés dans la littérature varient de 0,3 à 2,3 % pour les ruptures utérines vraies et de 0,4 à 4,6 % pour les déhiscences de cicatrice.
Les séries les plus importantes décrivent cependant un taux de ruptures utérines vraies inférieur à 1 % tableau I. Ce taux était de 0,9 % dans une série personnelle : 2/220 épreuves de voie basse entre 1986 et 1990 [12].
La gravité potentielle des ruptures utérines vraies est résumée dans le tableau I.
Le risque de rupture utérine est lié au succès ou à l'échec de la tentative de voie basse tableau II.
La césarienne itérative n'est cependant pas une protection absolue contre le risque de rupture utérine tableau III.
•   En ne tenant compte que des trois premières séries ne rapportant que des ruptures utérines vraies, le taux cumulé de ruptures utérines en cas de tentative de voie basse est de 0,65 % (11/16 964) et le taux cumulé de ruptures en cas de césarienne itérative est de 0,28 % (23/8 315).
Études comparant avantages et inconvénients de la césarienne itérative versus la tentative de voie basse
Au cours des 30 dernières années, plus de 50 études ont montré que l'essai de voie basse après césarienne comportait peu de risque mais ces études ne comparaient pas l'essai de voie basse avec la césarienne systématique.
La réponse pourrait être apportée de façon idéale par un essai contrôlé randomisé incluant un grand nombre de patientes. Il paraît cependant difficile de réaliser un tel essai étant donné les a priori solidement ancrés de la plupart des obstétriciens et des patientes, que ce soit pour ou contre la césarienne dans ce type de situation.
Les travaux les plus intéressants correspondent à des suivis prospectifs de cohortes de patientes. Deux études prospectives récentes ont réalisé ce travail avec des résultats parfois discordants.
- Flamm et al. [17] ont réalisé une étude prospective multicentrique en Californie sur 7 229 patientes antérieurement césarisées et ont comparé l'issue et les suites des 2 207 patientes subissant une césarienne itérative en dehors du travail à celles de 5 022 patientes tentant un accouchement par voie basse. La tentative de voie basse après césarienne concernait 69 % des patientes et le taux de succès était de 75 %. Le taux de ruptures utérines était de 0,8 % sans mort maternelle consécutive à cette rupture. Le taux de mortalité périnatale dans la population étudiée (7/1 000) n'était pas différent du taux global des hôpitaux participant à l'étude (10/1 000).
La durée d'hospitalisation, le taux de transfusion et le taux de fièvre dans la période puerpérale étaient significativement moins élevés dans le groupe épreuve de cicatrice. Le taux d'Apgar < 7 était cependant inférieur dans le groupe césarienne tableau IV.
- McMahon et al. [11], au cours d'une étude prospective multicentrique réalisée au Canada (1986-1992), ont comparé 2 889 patientes (47,1 %) césarisées avant le travail à 3 249 femmes (52,9 %) chez qui une voie basse était tentée. Le taux de succès de voie basse était de 60,1 % et le taux de ruptures utérines de 0,3 %. La mortalité maternelle était nulle. La morbidité maternelle globale était de 8,1 %, divisée entre morbidité majeure (1,3 %) regroupant rupture utérine, hystérectomie et complication per-opératoire et complications mineures (6,9 %) regroupant fièvre du post-partum, transfusions et infection de cicatrice. Le taux global de complications ne montrait pas de différence entre les deux groupes ; par contre le taux de complications majeures était 1,8 fois plus élevé dans le groupe tentative de voie basse tableau V.
Les différences provenaient essentiellement des échecs de la voie basse tableau VI.
Aucune différence significative n'était notée en ce qui concerne : les scores d'Apgar, les transferts en réanimation néonatale et les décès périnatals. Il faut cependant noter que deux morts périnatales ont été attribuées à une rupture utérine.
La conclusion de ce travail était que le taux de complications majeures maternelles était multiplié par 2 en cas de tentative de voie basse.
Un certain nombre de critiques peuvent cependant être opposées à ces conclusions. La majorité des complications appelées majeures étaient des problèmes per-opératoires (plaie de vessie, élargissement de l'hystérotomie entraînant une plaie de l'artère utérine) sans conséquence maternelle post-opératoire. Par contre, si on se restreint aux complications responsables de conséquences graves (hystérectomie), le taux était identique dans les deux groupes. D'autre part, certains actes tels que la transfusion sanguine, plus fréquente dans le groupe césarienne itérative (bien que la différence ne soit pas significative), ont été inclus dans la catégorie complications mineures. Enfin, les auteurs n'ont pas pris en compte des facteurs tels que la durée de l'hospitalisation et de la convalescence.
Les risques en fonction du succès ou de l'échec de la tentative de voie basse sur utérus cicatriciel
 Il est intéressant de comparer les risques et les bénéfices en fonction du succès ou de l'échec de la tentative de voie basse.
Le taux de ruptures utérines tableau II, la morbidité maternelle , tableau VI et le risque de souffrance foetale , tableau VII sont les plus élevés en cas d'échec de la voie basse.
Le surcroît de souffrance foetale observé dans cette méta-analyse ne paraît significatif que dans le groupe d'échec de la voie basse.
Cependant, une étude récente de Hook et al. [18] comparant la morbidité néonatale en fonction du mode d'accouchement retrouve un taux significativement plus important de problèmes respiratoires (tachypnée transitoire) parmi les enfants nés après césarienne itérative par rapport aux enfants nés après tentative de voie basse (6 % vs 3 %). Le taux d'infection néonatale était toutefois supérieur dans le groupe des enfants nés après échec de la voie basse.
Il apparaît donc, après analyse de ces différents travaux, que la voie basse peut être acceptée dans la majorité des cas sur une patiente porteuse d'un utérus cicatriciel, que les complications materno-foetales sont rares et sont essentiellement liées aux échecs de la voie basse. Les risques, bien que peu nombreux, sont cependant inégaux en fonction des situations obstétricales. Il est donc nécessaire d'analyser de façon plus précise ces situations afin d'essayer de répondre aux deux questions suivantes :
•   peut-on prédire le risque de rupture utérine ?
•   peut-on prédire le succès ou l'échec d'une tentative de voie basse ?
Facteurs pronostiques de l'accouchement par voie basse
 La cicatrice utérine Les éléments permettant d'évaluer la solidité d'une cicatrice utérine sont les suivants.
Le type d'hystérotomieLes cicatrices utérines gynécologiques
•   myomectomies :
o   La rupture utérine après myomectomie réalisée par laparotomie est un événement rare. Quelques cas de rupture utérine ont été rapportés dans la littérature [19] [20] [21] [22] [23] [24]. Cependant, aucun cas n'a été décrit sur les plus grandes séries publiée [25] [26] [27].
o   Après myomectomie per-coelioscopique, l'incidence réelle des ruptures utérines sur utérus gravide est encore mal connue, ce qui doit inciter à la prudence. Plusieurs cas de ruptures utérines ont été rapportés [28] [29] [30] [31]. Cependant, les séries de grossesses et d'accouchements après myomectomie percoelioscopique montrent un risque faible de rupture utérine. Aucun cas n'a été décrit dans la série de Darai et al. [32] (8 accouchements par voie basse et 3 césariennes), dans la série de Roemisch et al. [33] (14 césariennes et 5 voies basses) ainsi que dans l'étude de Nezhat et al. (42 grossesses, 6 accouchements par voie basse) [34]. Dubuisson et al. n'ont observé qu'un seul cas de rupture iutérine pour 100 accouchements après myomectomie percoelioscopique [35]. Certains auteurs préconisent en cas de désir de grossesse de réaliser de façon systématique une coelioscopie de contrôle afin d'évaluer la qualité de la cicatrice [36].
o   Le risque après myomectomie hystéroscopique est également mal évalué. Quelques cas de rupture ont également été rapportés [37], [38].
Il existe peu de publications informatives sur le risque de rupture utérine après intervention gynécologique. Nous ne pouvons le plus souvent disposer que d'observations isolées de rupture utérine dont la publication reflète plutôt la rareté de cette complication. Ont été rapportées des ruptures utérines après salpingectomie percoelioscopique [39], chirurgie conservatrice au cours d'une grossesse interstitielle [40], ou résection cornuale [41], réimplantation tubaire [42], [43], section endoscopique de cloison utérine [44] [45] [46] [47], traitement hystéroscopique de synéchie utérine [48] [46] [49], perforation utérine accidentelle au cours d'une hystéroscopie [47] [50] [38].
Les cicatrices obstétricales
Les cicatrices de césarienne corporéale entraînent un risque important de rupture utérine : 12 % dans la méta-analyse de Rosen [9]. Une césarienne itérative doit donc être réalisée dans cette situation devenue rare actuellement.
Les incisions utérines réalisées à des termes précoces sont actuellement plus fréquentes. Les progrès de la réanimation pédiatrique autorisent des extractions précoces pour indication foetale. La solidité de ce type de cicatrice n'est pas encore évaluée.
Une hystérotomie segmentaire verticale est habituellement solide et ne constitue pas une contre-indication à la voie basse [9] [51] [52] [53]. Étant donné la généralisation de la césarienne segmentaire, l'absence de compte rendu opératoire concernant la première césarienne ne devrait pas constituer une contre-indication à la voie basse [55].
La notion d'infection dans les suites de la césarienne (fièvre, endométrite, abcès de paroi)
La notion de suites fébriles après une césarienne remettrait en cause la qualité de la cicatrisation. En fait cette notion est due aux descriptions de Holland [56] faites à propos de césariennes corporéales réalisées au début du siècle. Cette notion n'a jamais été confirmée avec les hystérotomies segmentaires par les quelques travaux qui se sont spécifiquement intéressés à ce problème [13], [57]. Dans la série prospective de Nielsen [13], les 6 ruptures utérines survenues au cours de l'essai de voie basse concernaient des patientes sans antécédent d'infection. Parmi les patientes césarisées, l'incidence des ruptures et déhiscences utérines était moins élevée en cas d'antécédent d'infection du post-partum tableau VIII.
Peut-on évaluer la solidité d'une cicatrice utérine ?
L'hystérographie pratiquée plus de trois mois après la césarienne était classiquement proposée pour évaluer l'aspect morphologique et la profondeur des cicatrices [58]. Cependant, aucune étude prospective n'a fait la preuve de cet examen pour évaluer la sécurité d'un accouchement ultérieur par les voies naturelles.
L'apport de l'échographie de cicatrice a été récemment évalué par Rozenberg et al. [59] par une étude prospective portant sur 642 patientes ayant un utérus cicatriciel.

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Dans ce travail, une échographie était réalisée entre 36 et 38 semaines d'aménorrhée pour mesurer l'épaisseur du segment inférieur chez des patientes ayant un antécédent de césarienne. Les auteurs ont montré que le risque de cicatrice défectueuse était directement corrélé au degré de minceur du segment inférieur aux alentours de 37 SA. Avec un seuil de 3,5 mm, la sensibilité de la mesure échographique était de 88 %, la spécificité de 73,2 %, la valeur prédictive positive de 11,8 % et surtout la valeur prédictive négative de 99,3 %. Pour les auteurs, la VPP étant faible, l'échographie ne devrait pas être utilisée pour sélectionner des patientes à qui une césarienne de principe devrait être proposée mais plutôt constituer une incitation supplémentaire à la prudence, voire à la brièveté du travail. En revanche, la VPN élevée de cette méthode devrait encourager les obstétriciens dont l'habitude est de réaliser des césariennes itératives à proposer à leurs patientes une épreuve du travail lorsque l'épaisseur du segment inférieur est >= 3,5 mm. De même, l'échographie pourrait aider à la décision dans certaines situations obstétricales difficiles (cicatrices multiples, gémellaires, déclenchements...).
Les mêmes auteurs [60] ont évalué l'influence de la pratique de cette mesure sur la prise en charge des utérus cicatriciels. Par l'étude de deux périodes successives, les auteurs concluent que la pratique de cet examen ne modifie pas le taux global d'accouchements par voie basse sur utérus cicatriciel. Cependant, la pratique de la mesure du segment inférieur est corrélée à un taux plus important de césariennes programmées, ce taux étant compensé par un nombre moins important de césariennes en urgence ; les auteurs observent également dans ce groupe un nombre plus important d'accouchements par voie basse sur utérus bicicatriciels ainsi qu'un taux global moins important de ruptures utérines. Il s'agit cependant d'une comparaison historique d'attitude au sein d'un service et d'autres facteurs que l'examen échographique de la cicatrice peuvent influencer ces chiffres.
Les antécédents et l'indication de la césarienne antérieure
Les indications de césarienne itérative liées à la persistance de la cause de la première césarienne sont rares (bassin pathologique post-traumatique, obstacle praevia, indication maternelle). Le plus souvent, l'indication de la première césarienne n'a pas de récurrence et l'ensemble des travaux confirme le taux élevé du succès de la tentative de voie basse lors de la grossesse suivante [61] [62] [63]. L'antécédent d'accouchement par voie basse, en particulier s'il est survenu après la césarienne, est également considéré comme un facteur très favorable de succès pour le futur accouchement. Plusieurs auteurs [61] [62] [63] ont essayé d'établir des scores de prédiction du succès de voie basse après césarienne. Les facteurs pris en compte dans ces scores sont habituellement : l'âge maternel, l'antécédent de voie basse, l'absence de progression du travail expliquant la césarienne précédente et les conditions cervicales. La valeur de la prédiction du succès de voie basse varie de 49 % (score minimal) à 95 % (score maximal) pour Flamm [63] et de 46,1 (score minimal) à 73,9 % (score maximal) pour Troyer [61]. Ces travaux montrent que la prédiction de l'issue du travail à partir des antécédents reste médiocre et que même lorsque les prévisions sont pessimistes, près de la moitié de ces patientes accouchent par voie basse.
Pour certains obstétriciens, un antécédent de césarienne pour disproportion foeto-pelvienne ou échec de progression de la dilatation est considéré comme un élément de mauvais pronostic obstétrical qui indique une césarienne itérative. La littérature ne légitime pas cette attitude systématique. En effet, plusieurs études ont montré des taux élevés de succès de voie basse lors de la grossesse suivante : 63 % dans la série de Troyer [61], 63,8 % (51/80) dans la série de Weinstein [62] et 67 % (1 480/2 201) dans la série de Flamm [63]. Enfin, dans la méta-analyse de Rosen [9] l'évaluation du taux de rupture ou déhiscence de la cicatrice utérine en fonction de l'indication de la césarienne antérieure ne montrait pas de risque plus important lorsque l'indication de la première césarienne était estimée récurrente (7/443, soit 1,6 % en cas d'indication « récurrente » vs 26/607, soit 4,3 % en cas d'indication « non récurrente », OR = 0,4, IC 95 % = 0,1-1,1).
La radiopelvimétrie
La radiopelvimétrie fut adoptée il y a plus de 50 ans, sans aucune étude clinique prospective préalable et connut par la suite un succès important. Les premières publications établissant une corrélation entre les mesures du bassin et l'issue du travail suscitèrent tout d'abord l'enthousiasme des obstétriciens. Par la suite, plusieurs critiques ont été opposées à la pratique de cet examen. Parmi les principaux reproches, on peut retenir le défaut de précision des mesures, l'absence de consensus vis-à-vis de valeurs normales des mesures du bassin, le risque non négligeable de l'irradiation maternelle et foetale et la faible prédiction de la radiopelvimétrie vis-à-vis de l'issue du travail. La pratique de la radiopelvimétrie pour utérus cicatriciel est actuellement critiquée par plusieurs auteurs. Sa réalisation quasi-systématique par beaucoup d'obstétriciens est étroitement liée au risque médico-légal. Plusieurs travaux récents rétrospectifs [64] et prospectifs [65] ont cependant montré que la prédiction de l'issue du travail par la radiopelvimétrie était mauvaise et que la pratique de cet examen était responsable d'une augmentation injustifiée du taux de césariennes.
L'étude rétrospective de Krishnamurthy [64] a montré que le taux de succès de la voie basse malgré une bassin jugé pathologique était de 67 % tableau IX. Dans cette série, les 3 ruptures utérines observées étaient survenues dans le groupe de patientes ayant une radiopelvimétrie normale.
Lors d'une étude prospective randomisée, Thubisi et al. [65] ne retrouvent aucune modification du taux de morbidité ou mortalité maternofoetale par la pratique de la radiopelvimétrie ; cet examen s'avérant par contre indirectement iatrogène par la pratique d'un excès de césariennes.
Les facteurs liés à la grossesse en cours
Utérus bicicatriciels
Les données de la littérature sont résumées dans le tableau XI.
Bretelle et al. [73] ont réalisé une étude rétrospective portant sur une période de 6 ans (1/1/1990 au 31/12/1995). Parmi 184 utérus bicicatriciels, 96 épreuves utérines (52 %) ont été acceptées en cas de présentation céphalique et bassin normal. Les auteurs ont analysé le déroulement, l'issue du travail et la morbidité materno-foetale. Le taux d'accouchements par voie basse après épreuve de cicatrice était de 65,6 %. Trois patientes ont présenté une déhiscence de la cicatrice, parmi elles, une hystérectomie d'hémostase a été réalisée pour atonie utérine. L'issue néonatale était favorable dans tous les cas. Après sélection soigneuse des patientes, l'épreuve de cicatrice sur utérus bicicatriciel est apparue acceptable dans la majorité des cas avec un taux important d'accouchements par voie basse et une morbidité materno-foetale faible.
Dans la série de Miller et al. [1], le taux de ruptures utérines est de 0,6 % en cas d'utérus unicicatriciel, 1,8 % en cas d'utérus bicicatriciel et de 1,2 % en cas d'utérus tricicatriciel.
Plus récemment, Caughey et al. [75] ont comparé l'issue de l'épreuve de cicatrice sur utérus uni (n = 3 757 patientes) et bicicatriciel (n = 134 patientes). Le taux de ruptures était de 0,8 % en cas d'utérus unicicatriciel et de 3,7 % en cas d'utérus bicicatriciel (p = 0,001). Les auteurs concluent donc à un risque de rupture utérine 5 fois plus important en cas d'utérus bicicatriciel. Ces chiffres sont donc supérieurs à ceux de la série de Miller [1] qui montrait un risque multiplié par 3.
Le risque de rupture utérine paraît donc modérément augmenté en cas d'utérus bicicatriciel. L'ensemble des résultats montre qu'une voie basse sur utérus bicatriciel est une option raisonnable dans la mesure où les patientes sont soigneusement sélectionnées, informées et motivées pour un accouchement par voie basse. Dans l'avenir, l'échographie de la cicatrice pourrait être un des examens pouvant inciter à accepter une voie basse [59]. Il est évident que la prise en charge de ces patientes ne pourra se concevoir que si les moyens techniques et de personnel permettent une prise en charge optimale du travail et des éventuelles complications.
Gémellaires
L'accouchement par voie basse au cours d'une grossesse gémellaire avec un utérus cicatriciel a été évalué par plusieurs auteurs.
- Miller et coll. [76] ont étudié le mode d'accouchement de 210 grossesses gémellaires avec utérus cicatriciel. Une césarienne itérative était pratiquée dans 118 cas (56 %) et un essai de voie basse dans 92 cas (44 %). 64 femmes (69,6 %) avaient accouché par voie basse. L'essai de voie basse n'avait entraîné aucune rupture utérine ni aucune augmentation de morbidité materno-foetale par rapport au groupe de patientes césarisées avant le travail tableau XIII.
Strong et al. [77] ont réalisé le même type d'étude à propos de 56 grossesses gémellaires. 31 (55 %) avaient accouché par césarienne avant le travail et 25 (45 %) avaient tenté une voie basse. Le taux d'accouchements dans ce groupe était de 72 % (18/25). Une déhiscence de la cicatrice a été notée. Les auteurs n'avaient pas observé de morbidité materno-foetale dans ce groupe.
Odeh et al. [78] ont réalisé en Israël une étude rétrospective sur 36 grossesses gémellaires et utérus unicicatriciel entre les années 1970 et 1993. La voie basse avait été envisagée pour 21 patientes (58,3 %). L'accouchement avait eu lieu par voie basse pour 17 patientes (80,9 %). Les répercussions maternelles sont résumées dans le tableau XIV. Il n'y avait pas de différence d'état néonatal dans les deux groupes.
Aboulfalah et al. [79] étudient l'issue de 25 cas d'épreuve utérine sur utérus cicatriciel et grossesse gémellaire. 21 (84 %) patientes avaient accouché par voie basse. Un cas de désunion de la cicatrice a été observé après grande extraction du siège sur utérus bicicatriciel sans conséquence materno-foetale grave.
Sièges
Peu de travaux ont été rapportés sur l'accouchement par le siège chez une patiente porteuse d'un utérus cicatriciel.
Ophir et al. [80] ont analysé de façon rétrospective 71 cas de présentation du siège. 24 patientes étaient césarisées avant le travail. Un essai de voie basse était entrepris dans 47 cas (66,2 %) avec un accouchement par voie vaginale dans 78,7 % des cas (37/47). Une rupture utérine avait été découverte en post partum. Une hystérectomie avait été pratiquée (la patiente était par ailleurs demandeuse d'une stérilisation définitive). La morbidité néonatale n'était pas différente dans les différents groupes. La morbidité maternelle globale était plus élevée en cas de césarienne itérative qu'en cas d'essai de voie basse tableau XV.
Macrosomie
L'analyse de la littérature montre que la tentative de voie basse dans ce cas de figure est le plus souvent soldée de succès sans surcroît de morbidité évident.
La série la plus importante est celle de Flamm et al. [81]. 301 essais de voie basse ont été réalisés avec des poids de naissance >= 4 000 g. Le taux de succès en fonction du poids était : 58 % (139/240) dans le groupe 4 000-4 499 g et 43 % (26/61) dans le groupe > 4 500 g. Une comparaison avec 1 475 essais de voie basse sur utérus cicatriciel avec des poids de naissance < 4 000 g ne montrait pas de différence de morbidité materno-foetale. Une comparaison avec un groupe contrôle de 301 patientes sans antécédent de césarienne et qui avaient accouché d'enfants de plus de 4 000 g ne montrait également pas de différence de morbidité materno-foetale. Les auteurs concluent qu'en cas de suspicion de macrosomie foetale chez une mère non diabétique, la tentative de voie basse n'est pas contre-indiquée.
Multipares
L'association grande multiparité et utérus cicatriciel entraîne théoriquement un surcroît de risque vis-à-vis d'une rupture utérine. Une série provenant des Émirats Arabes [85] publiée récemment montre que sur 45 essais de voie basse sur des grandes multipares porteuses d'un utérus cicatriciel, 27 (60 %) accouchaient par voie basse avec cependant 2 ruptures utérines (4,4 %) et 2 déhiscences de cicatrice.
Malformation utérine et utérus cicatriciel
Ravasia et al. [86] ont évalué le risque de l'accouchement par voie basse en cas d'utérus malformé (unicorne, bicorne et cloisonné) et cicatriciel. Les auteurs ont comparé 25 épreuves de cicatrices dans de telles conditions à 1 788 épreuves de cicatrices réalisées sur utérus unicicatriciel non malformé (groupe témoin). Les taux de césariennes dans le groupe étudié et le groupe témoin étaient respectivement de 20 % et 25,1 % ; cependant les taux respectifs de ruptures utérines étaient de 8 % et de 0,61 % (p = 0,013). De plus, toutes les césariennes réalisées sur utérus malformé avaient été réalisées en urgence pour anomalies sévères du rythme cardiaque foetal. Les auteurs concluent que le taux de ruptures utérines et de complications est élevé dans ce contexte.
Les données concernant ce type de situation sont cependant trop peu importantes pour préconiser une conduite à tenir univoque.
Facteurs liés au travail
Direction du travailOcytociques
L'ocytocine est actuellement utilisée par la plupart des auteurs, son utilisation n'ayant pas montré d'augmentation significative du risque de rupture dans les grandes séries.
Dans l'étude de Nielsen [13], l'ocytocine a été utilisée dans 40,3 % des cas (406/1 008) sans augmentation du risque de rupture utérine.
Dans la méta-analyse de Rosen [9], les auteurs ont montré que le taux de ruptures et déhiscences utérines n'était pas augmenté avec l'utilisation d'ocytociques (23/995 avec l'ocytocine vs 15/2 130 sans ocytocine, OR = 1,2 ; IC 95 % = 0,7-2,1).
Zelop et coll [87] comparent le taux de ruptures utérines en fonction de l'utilisation (n = 1 072 patientes) ou non (n = 1 142 patientes) d'ocytociques pour diriger le travail spontané. Le taux de ruptures utérines est de 1 % avec l'utilisation d'ocytociques et de 0,4 % s'ils ne sont pas employés (différence non significative, Odds ratio : 2,3 et IC 95 % : 0,8-7).
Péridurale
Dans la série de Nielsen [13], la péridurale était utilisée dans 20,3 % des cas (205 cas) sans aucun cas de rupture utérine. L'utilisation de la péridurale ne retarde pas le diagnostic de rupture utérine, les principaux signes de rupture utérine (anomalies du rythme cardiaque foetal, modification de l'activité utérine, métrorragies) peuvent être détectés en dépit de la diminution de la perception de la douleur. Dans l'étude de Zelop [87] portant sur 2 774 patientes, l'utilisation de la péridurale n'apparaît pas comme facteur de risque de rupture utérine.
Déclenchements du travailOcytociques
Plusieurs auteurs ont publié des séries de déclenchement du travail par ocytocine chez des patientes porteuses d'un utérus cicatriciel. À partir d'une analyse de 9 publications, Schaal [88] rapporte un taux de succès moyen de voie basse de 69 % (448/654).

[Miles]

Le risque de survenue d'une rupture utérine en cas de déclenchement avec l'ocytocine a également été évalué.
Dans l'étude de Nielsen [13], 18,2 % (183/1 008) des essais du travail sur utérus cicatriciel étaient des déclenchements par ocytociques. Aucune rupture utérine n'a été observée dans ce groupe.
Chez [89] a étudié 26 publications où l'ocytocine était utilisée pour déclenchement ou régularisation des contractions utérines (6 208 patientes). L'incidence de la déhiscence était de 0,3 % et celle de la rupture utérine de 0,5 %. Ces chiffres étaient inférieurs à ceux observés chez des patientes avec antécédent de césarienne chez lesquelles l'ocytocine n'avait pas été utilisée, la différence n'étant pas statistiquement significative.
Une étude plus récente [87] compare l'issue du travail entre 2 214 patientes entrant en travail spontanément et 458 patientes déclenchées par ocytociques ; toutes ces patientes étant porteuses d'utérus unicicatriciel. Les taux de ruptures utérines observés sont de 0,7 % en cas de travail spontané versus 2 % en cas de déclenchement par ocytociques (OR : 4,6, IC 95 % 1,5-14,1).
Le risque de rupture utérine en cas de déclenchement par syntocinon est diversement apprécié par les différentes publications mais peut être discrètement augmenté par rapport au travail spontané. Il paraît donc logique de réserver un déclenchement aux ocytociques lorsqu'il existe une indication du déclenchement et à condition que les conditions cervicales soient favorables.
Prostaglandines
Le risque théorique des prostaglandines locales est la survenue d'une contractilité utérine importante et donc d'un risque accru de rupture utérine.
Une étude [90] a montré que le travail utérin total au cours du travail après déclenchement était inférieur en cas de déclenchement par PGE2 par rapport à un déclenchement réalisé par amniotomie et ocytociques lorsque les conditions cervicales de départ étaient identiques (Bishop >= 4). Le gel de PGE2 aurait un effet bénéfique sur la compliance cervicale en phase de pré-travail, ce qui entraînerait un effort myométrial moindre en cours de travail.
Plusieurs auteurs ont publié des séries de maturation cervicale par PGE2 intracervicales chez des patientes porteuses d'un utérus cicatriciel tableau XVII.
Flamm et al. [91] à travers une étude prospective réalisée sur 10 hôpitaux californiens et portant sur 5 022 épreuves de cicatrice comparent le taux de ruptures utérines en fonction de l'utilisation ou non de gels de prostaglandines E2 (PgE2). Parmi les 453 patientes qui avaient reçu le gel de PgE2, le taux de ruptures utérines était de 1,3 %, alors que ce taux était de 0,7 % chez les autres patientes, la différence n'étant pas significative. Les autres indicateurs de morbidité materno-foetale n'étaient également pas différents dans les deux groupes.
Zelop et al. [87] comparent de façon rétrospective le risque de rupture utérine entre un groupe de 102 patientes porteuses d'un utérus cicatriciel et déclenchées avec des gels de PgE2 et un groupe de 2 672 patientes où les PgE2 n'étaient pas utilisées. Le taux de ruptures utérines dans le premier groupe était de 3,9 %, significativement différent du taux de ruptures utérines, 0,9 %, dans le second groupe (p = 0,02). Il faut cependant noter le protocole de déclenchement décrit par les auteurs qui utilisent 4 mg de gel vaginal de PgE2 toutes les 4 heures, avec un maximum de 3 doses, alors que les doses plus habituellement utilisées en France sont de 1 à 2 mg toutes les 6 heures.
D'autres auteurs ont rapporté des cas de rupture utérine après utilisation des prostaglandines [14] [15] [96] mais il est impossible de calculer l'incidence de cette complication dans ces travaux car le nombre total de patientes ayant reçu des prostaglandines n'était pas donné.
Plaut et al. [98] à travers une analyse des cas publiés dans la littérature de l'utilisation du misoprostol sur utérus cicatriciel publient un risque de rupture utérine de 5,6 % (5 cas sur 89 patientes). Ils concluent que le misoprostol augmente le risque de rupture utérine en cas d'utérus cicatriciel mais également que les données de la littérature sont pauvres sur le sujet.
Au total, bien que l'utilisation des prostaglandines pour maturation cervicale sur utérus cicatriciel paraisse acceptable, aucun essai randomisé n'a encore été pratiqué et la sécurité de ce type de prescription est encore incertaine.
Mifépristone
Lelaidier et al. [99] ont publié une étude prospective randomisée en double aveugle de 32 cas de déclenchement du travail chez des patientes porteuses d'un utérus cicatriciel avec des conditions cervicales défavorables. (16 avec la mifépristone et 16 avec un placebo) ; la mise en travail a été obtenue dans 66 % des cas avec la mifépristone et dans 12 % des cas avec le placebo (p < 0,01). Le pourcentage de voie basse a été égal à 69 % dans la série mifépristone contre 50 % dans la série placebo (non significatif). Aucune rupture utérine n'a été constatée. Une déhiscence de la cicatrice a été observée dans chaque groupe. La mifépristone paraît être une alternative intéressante en cas de nécessité médicale de déclenchement du travail, utérus cicatriciel et conditions cervicales défavorables. La sécurité et l'efficacité de cette molécule demandent encore à être évaluées.

[Miles]

Révision utérine
La crainte d'une rupture utérine passée inaperçue après accouchement par voie basse d'une patiente porteuse d'un utérus cicatriciel a entraîné une pratique très répandue de la révision manuelle transcervicale de l'intégrité de la cicatrice réalisée immédiatement après l'accouchement.
Le caractère systématique de cette révision utérine est actuellement contesté ; les arguments qui lui sont habituellement opposés sont sa faible utilité diagnostique et sa iatrogénicité :
•   la plupart des ruptures utérine vraies seraient symptomatiques : douleur sus-pubienne persistante, rétention placentaire, métrorragies pendant le travail et l'accouchement, anomalies de l'enregistrement cardiotocographique montrant des troubles de la contractilité utérine ou du rythme cardiaque foetal,
•   le diagnostic de déhiscence de la cicatrice est subjectif. De plus, l'existence d'une déhiscence asymptomatique n'impose pas de traitement particulier et son diagnostic pourrait être à l'origine d'indications abusives de césarienne ultérieure. Enfin, il est également possible que la palpation trop appuyée d'une déhiscence puisse entraîner une rupture utérine vraie,
•   enfin, la révision utérine peut comporter certains risques :
o   liés à la nécessité de la réalisation d'une anesthésie si la patiente ne bénéficie pas déjà d'une analgésie péridurale,
o   liés aux risques infectieux du geste.
Plusieurs travaux récents de la littérature aboutissent à ces conclusions :
•   Lurie et al. [100] ont observé 10 ruptures utérines sur 960 accouchements par voie basse. Toutes ces ruptures étaient symptomatiques et les auteurs concluent que la révision utérine devrait être réservée aux patientes symptomatiques,
•   Kaplan et al. [101] ont réalisé une révision utérine systématique chez 414 patientes après accouchement par voie basse et n'ont observé aucune rupture utérine. Ils concluent que la révision utérine est le plus souvent inutile,
•   Silberstein et al. [102] ont réalisé de façon systématique une révision utérine chez 3 469 patientes après accouchement par voie basse. 8 cas de rupture ou déhiscence utérine ont été diagnostiqués, une seule a nécessité une laparotomie en urgence et était symptomatique (hémorragie importante),
•   Perrotin et al. [103] ont publié une étude rétrospective portant sur une période de 10 ans au cours de laquelle l'attitude préconisée était la révision utérine systématique et une étude prospective portant sur une période de 30 mois comparant entre deux unités les effets de deux attitudes différentes : révision utérine systématique et révision utérine chez les patientes symptomatiques.
Les résultats de l'étude rétrospective montrent que toutes les 3 ruptures utérines (0,43 % des accouchements) étaient symptomatiques et qu'aucune des 14 déhiscences utérines (2 % des accouchements) n'avait nécessité de traitement chirurgical. Plusieurs de ces patientes chez qui avait été notée une déhiscence asymptomatique avaient par la suite accouché par voie basse sans nouvelle déhiscence utérine lors de la nouvelle révision utérine.
L'étude prospective avait montré que la pratique de la révision utérine entraînait plus de fièvre (18,9 % versus 9,9 %) et de nécessité d'utilisation d'antibiotiques (22,8 % versus 12,7 %) dans le post-partum.
Les auteurs proposent de réserver la révision utérine aux patientes symptomatiques ou lorsqu'il existe un facteur de risque (travail prolongé, efforts expulsifs prolongés, extractions instrumentales difficiles).
Conclusions
Malgré l'absence d'étude prospective randomisée, les données très importantes des études rétrospectives et prospectives portant sur l'essai de voie basse sur utérus cicatriciel sont rassurantes. Il existe en fait peu de situations où la seule cicatrice utérine contre-indique de façon formelle une voie basse qui aurait été acceptée en l'absence de cicatrice. La seule contre-indication formelle réelle demeure l'antécédent de cicatrice corporéale qui s'accompagne d'un risque majeur de rupture utérine vraie.
Les données de la littérature montrent un possible risque accru de rupture utérine dans les circonstances suivantes : association d'une cicatrice utérine et d'un utérus malformé ou de grande multiparité ; déclenchement du travail sur utérus cicatriciel notamment avec des prostaglandines, utérus multicicatriciel. Il est donc nécessaire d'observer une plus grande prudence dans ces circonstances. Peu de travaux sont disponibles pour évaluer les autres situations obstétricales où existe déjà un élément de dystocie potentielle (grossesses gémellaires, sièges, suspicion de macrosomie foetale) ; les quelques études réalisées ne montrent pas de risque accru de rupture utérine. Certains dogmes tels que la contre-indication de la voie basse en cas d'antécédent de césarienne pour échec de l'épreuve du travail ou la nécessité de réaliser une radiopelvimétrie devant tout utérus cicatriciel ne reposent en fait sur aucun argument scientifique réel.
D'après une étude récente, l'étude échographique de la cicatrice utérine pourrait constituer un argument de plus dans la décision de voie basse au cours de ces situations difficiles.
La bonne direction et la surveillance attentive du travail devraient permettre de réduire au minimum les risques (en évitant en particulier de négliger une stagnation de la dilatation et les signes évocateurs de rupture utérine) et de diminuer les conséquences d'une rupture utérine par une prise en charge adaptée et immédiate de ces complications.
Enfin, la révision utérine systématique en cas d'accouchement par voie basse ne paraît pas indispensable. Elle pourrait n'être réservée qu'aux patientes symptomatiques ou à haut risque de rupture.