Протокол «Преэклампсия» (проект мать и дитя)
источник
http://www.orenmpc.ru/map/pro/protocols(Gestational [pregnancy-induced] hypertension. Preeclampsia. Eclampsia)
ВведениеПреэклампсия – это полисистемный синдром, который обычно проявляется по-
вышением АД и протеинурией [21]. В легкой форме это осложнение беременности
встречается у 3% женщин, и чаще всего не оказывает серьезного влияния на здоровье ребенка и матери. Тяжелая форма преэклампсии встречается у 1-2% беременных [18].
При этом поражаются, прежде всего, почки, печень, свертывающая система крови и головной мозг, а также плацента. Тяжелая форма преэклампсии может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти [24, 17]. В развитых странах эклампсия встречается в 1 случае на 2000 беременностей [33], в развивающихся – c частотой от 1/100 до 1/1700 родов [28]. При этом эклампсия остается одной из главных причин материнской смертности в мире (10-15%) [15]. Все попытки объяснить причины возникновения преэклампсии пока не дали каких-либо результатов. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития этого осложнения. Поиски эффективных методов профилактики также пока не увенчались успехом. Таким образом, единственным методом лечения с доказанной эффективностью остается родоразрешение в том лечебном учреждении, где новорожденному и матери может быть оказана адекватная помощь. Данный протокол представляет имеющиеся научные данные о преэклампсии/эклампсии и дает практикующим специалистам четкие рекомендации по ведению данного осложнения.
Факторы риска• тяжелая преэклампсия/эклампсия во время предыдущих беременностей (ОР –
7,19);
• тяжелая преэклампсия/эклампсия в семейном анамнезе (ОР – 2,90);
• многоплодная беременность (ОР – 2,93)
• хронические соматические заболевания:
- гипертоническая болезнь;
- болезни почек;
- болезни сердечно-сосудистой системы;
- сахарный диабет (ОР – 3,56);
• ожирение (ИМТ>35) (ОР – 2,47);
• первобеременные (ОР – 2,91);
• антифосфолипидный синдром; (ОР при сочетании с преэклампсией в анамне-
зе > 9)
• возраст старше 40 лет (ОР – 2.1);
• интервал между родами более 10 лет (ОР – 1.9).
Профилактика
На данный момент не доказана эффективность:
• ограничения жидкости и соли у беременных;
• добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;
• дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии,
цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С (уровень доказательности 2a).
Доказана эффективность влияния на уменьшение частоты возникновения преэклампсии:
• прием малых доз аспирина (75-120 мг ежедневно) (2a) - в группе высокого рис-
ка по развитию преэклампсии;
• прием Са в виде пищевых добавок (до 1 г ежедневно) (2a) - в группе высокого
риска недостатка Са.
Признаки преэклампсииГипертензия
Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.Тяжелая гипертензия
Диастолическое АД превышает или равно 120 мм рт. ст. при однократном изме-
рении или более или равно 110 при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
Диастолическое давление 90 мм рт. ст. и систолическое 140 мм рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.
Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарный кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом.Протеинурия (белок в моче)
Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа или в 2-х пробах, взятых с интервалом в 4 часа (2a).
Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.
Отеки
Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Правила измерения АД
• Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны
быть откалиброваны все используемые аппараты) (1b).
• Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10
мин).
• Положение – полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне
сердца пациентки), лежа – на боку.
• Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).
• Достаточно измерения на одной руке.
• Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического – по V (прекращение).
• Показатели должны быть зафиксированы с точность до 2 мм рт. ст.
Клиническая классификация преэклампсии
Различают легкую и тяжелую преэклампсию.
Легкая преэклампсия – легкая форма гипертензии с протеинурией – лечения не
требует, только тщательное наблюдение, возможно амбулаторно, при соблюдении
следующих условий: пациентка адекватно оценивает свое состояние и способна самостоятельно контролировать его, она имеет возможность в любое время суток обратиться за медицинской помощью.
Тяжелая преэклампсия:
• тяжелая форма гипертензии плюс протеинурия или
• любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:
- церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);
- олигурия (уменьшение суточного количества мочи) (менее 30 мл/час);
- боль в эпигастральной области;
- рвота;
- обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);
- количество тромбоцитов менее 100 тыс.×109/л;
- нарушение функции печени;
- отек легких;
- гипотрофия плода.
Ведение преэклампсии
В женской консультации
• Врач или акушерка, поставившие диагноз преэклампсии легкой степени, должны направить пациентку в стационар (возможно дневной) для обследования и
решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности (1b).
• При этом:
беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ПИТ или родовой блок больницы III уровня (3a), при отсутствии таковой возможности в ближайшую больницу II уровня машиной скорой помощи со специализированной бригадой (реанимационной) после стабилизации состояния на месте (3a).
Клинические протоколы
• Необходимо начать интенсивную терапию: сульфат магния и, по показаниям,
гипотензивные препараты (см. ниже).
В родильном отделении
В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсии сразу
же осматривает дежурный врач. Решение о госпитализации и лечении принимается
совместно ответственным врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом. При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок. В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ. Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке.
Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения
и перевода беременной (роженицы) в ПИТ или родовой блок.
При сроке беременности до 34 нед. беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.
Обследование
В приемном покое (CITO!) (то бишь срочно)
• общий анализ мочи (белок);
• клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания).
В стационаре
• общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);
• биохимический анализ крови (остаточный азот, креатинин, АЛТ, АСТ);
• коагулограмма; (анализ свертываемости крови)
• кровь на группу и совместимость;
• КТГ, УЗИ + допплерометрия;
• влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.
Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой
преэклампсии.
Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только
они не являются преждевременными. Однако, если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения нет, даже если у младенца небольшие шансы для выживания.
Показания для срочного родоразрешения (независимо от срока гестации):
• тяжелая преэклампсия;
• ухудшение состояния плода;
• прогрессирование симптомов преэклампсии.
Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родразрешения.При незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов), при наличии возможностей, провести подготовку простагландинов Е2 или Е1 (только интрацервикальное или интравагинальное введение) с последующей ранней амниотомией и родовозбуждением окситоцином на фоне магнезиальной, гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания (перидуральной анестезии).
Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода – длительная или постоянная КТГ и пациентки.
Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.
Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.
Опасности/трудности общей анестезии:
• трудности при интубации из-за отека гортани;
• высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД
при интубации и экстубации;
• высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.
При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов
после появления симптомов.
Симптоматическое лечение
На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипотензивной терапии.
Противосудорожная терапия
• Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная (1a).
• Начальная доза – 4 г сухого вещества ввести в/в медленно в разведении до 20
мл в течение 5-10 мин (1a).
• Поддерживающая доза 1-2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата).
Длительность введения в зависимости от тяжести состояния.
• Признаками передозировки сульфата магния являются:
- ЧД (частота дыхания) - менее 12 в мин;
- олигоурия (менее 30 мл /час);
- отсутствие коленных рефлексов.
При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата
и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.
Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта
(угнетение неонатального дыхания) – нежелательно.
Тема: ГИПЕРТЕНЗИЯ,ВЫЗВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ (ГВБ). ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ЭКЛАМПСИЯ (Прочитано 7589 раз)