Разрыв матки
Разрыв матки подразделяется на полный и неполный и следует отличать данную патологию от расхождения шва после КС. Полный разрыв матки представляет собой разрыв всех слоев матки и серозной оболочки, в случае которого возникает контакт полости матки с перитонеальной. Неполный разрыв - это дефект стенки матки, ограниченный висцеральным листком брюшины или широкой связкой. Расхождение шва после КС представляет собой частичное разъединение рубца с минимальным кровотечением. При этом брюшина и оболочки плода остаются целыми.
Разрыв матки может возникнуть спонтанно в начале и во время родов. Хотя разрыв обычно возникает в 3 триместре, он может произойти и в начале беременности. Разрыв может возникнуть в нормальной матке, вследствие ее повреждения, аномалии или различных манипуляций.
Количество случаев разрыва матки варьируют в зависимости от характера повреждения, описанных в отчете. В общем, уровень остается стабильным, но ведущие этиологические факторы изменились, после того, как увеличилось количество КС и последующих вагинальных родов. Разрыв матки встречается в 0,05% случаев, и его частота увеличивается до 0,8% при наличии шва в нижнем сегменте матки. После классического КС уровень разрыва матки достигает 5%. В 1997 году Миллер и коллеги описали случаи разрыва матки во время родов у пациенток, у которых не проводилось КС. За 12 летний период они выявили только 1 случай за 16849 родов. Уменьшение количества разрывов матки у пациенток без КС объясняется улучшением дородовой диагностики и практических навыков врачей во время родов.
Этиология
Клиническое представление о разрыве матки значительно изменилось. В прошлом наиболее распространенной причиной разрыва являлись большое количество родов и акушерская травма вследствие затянутых родов, макросомия плода, неправильное предлежание плода, внутренний поворот на ножку, извлечение ребенка при ягодичном предлежании, мануальная дилатация шейки матки и инструментальные вагинальные роды. В наши дни макросомия плода и неправильное предлежание плода выявляются с помощью ультразвука, а затянутые роды и осложненные вагинальные роды решаются с помощью КС. Вследствие этого акушерская травма стала встречаться редко и разрыв матки без рубца в США, стал встречаться реже.
Хирургические процедуры или манипуляции, в результате которых на матке остается рубец является самой распространенной причиной разрыва матки. КС, миомэктомия, перфорация, резекция рога матки, гистероскопические процедуры, травмы лапароскопическим трокаром и пенетрирующие раны брюшной полости могут привести к разрыву матки.
Матка с рубцом
КС в анамнезе является самой распространенной причиной разрыва матки. Наблюдается большое количество попыток вагинальных родов после КС и эта тенденция возрастает. Также увеличивается применение misoprostol и окситоцина у таких пациенток. Фармер и коллеги сообщили, что 2/3 женщин после КС рожают вагинально и уровень разрыва составляет 0,8%.
Женщины, которые перенесли корпоральное КС, входят в группу риска по данной проблеме и у них очень часто происходит разрыв матки в начале родов. Разрыв может возникнуть за несколько недель до родов, тем самым, делая невозможным предотвращение таких случаев. В сравнении с этим, если разрез при КС проходит в нижнем сегменте, то разрыв в начале родов возникает гораздо реже.
Некоторые акушеры предложили не выполнять эпидуральную анестезию пациенткам с рубцом на матке при вагинальных родах, т.к. данное обезболивание маскирует боль при разрыве матки. Однако классическая «кинжальная» боль наблюдается редко даже у пациенток без анестезии. Ruddick и коллеги описали случай когда женщина с разрывом матки ощущала боль даже под анестезией. Наше мнение, что неоправданно отказываться от эпидуральной анестезии во время родов после КС. Риск угнетения материнской кардиоваскулярной реакции эпидуральной анестезией на кровотечение вследствие симпатической блокады еще не до конца изучен, но об этом всегда стоит задуматься.
Интранатальные амниоинфузии женщинам перед повторными родами после КС были описаны Ouzounain и коллегами. 122 женщинам перед родами была проведена амниоинфузия. Наблюдался один разрыв матки, что составляет 0,8%. Такой же уровень наблюдается и в обычной практике. Таким образом пациенткам после КС возможно проведение амниоинфузии, но введение раствора должно быть свободным без нагнетания.
Матка без рубца
Очень редко во время родов спонтанный разрыв может возникнуть без рубца на матке. Обычно разрыв матки без рубца является ятрогенным.
Матка без рубца может разорваться во время оперативного родоразрешения, наложения полостных щипцов и вакуум-экстракции плода, при тазовом предлежании плода. Приложение внешней силы на матку при головном предлежании - давление на дно матки и надлобковую область, может привести к разрыву матки. Давление на дно матки для родоразрешения не должно применяться. Перерастяжение матки у многорожавших, вследствие многоводия или введения большого количества раствора интраамниально увеличивает риск разрыва матки. Аномалии плода, например гидроцефалия, также могут привести к разрыву.
Пациентки с врожденными пороками матки должны быть отнесены в группу риска. Беременность в рудиментарном роге может привести к разрыву в 1-м или во 2-м триместре. Разрыв обычно возникает до 20 недель, когда имплантация происходит в рудиментарном роге. Basbug и коллеги описали случай разрыва рудиментарного рога на 16 неделе беременности. Они обнаружили, что у беременности, которая имплантировалась в рудиментарном роге, имеется недостаток децидуального слоя, что приводит к placenta accreta. В обзоре литературы они нашли 8 случаев разрыва рудиментарного рога в совокупности с placenta accreta. В этих случаях разрыв происходил во всех 3-х триместрах. У пациенток с удаленным рогом разрыв может возникнуть в месте операции так же как у женщин с рубцом на матке.
Нераспознанное поперечное положение плода в родах обычно ведет к разрыву матки и смерти матери и плода. Наружное и внутреннее акушерское исследование помогает диагностировать поперечное положение плода, что ведет к КС.
У многорожавших наблюдается высокий риск разрыва матки. Седьмые и последующие роды увеличивают риск разрыва в 20 раз. У таких пациенток родостимуляцию надо проводить очень тщательно, а лучше ее не назначать.
Тупая травма живота у беременной женщины редко ведет к разрыву матки до тех пор пока не произойдет очень сильный удар. Разрыв беременной матки от тупой травмы возникает лишь в 0,6% случаев. Хотя смерть плода наступает в 100% случаев, уровень материнской смертности не превышает 10% и она происходит только в случае сочетанной травмы. Отслойка плаценты является более частым осложнением травмы. Симптомы разрыва и отслойки тяжело дифференцировать во время осмотра. Неправильное расположение ремней безопасности так же приводят к разрыву матки. Нижняя часть ремня должна идти через верхнею треть бедра ниже выпуклого живота. Верхняя часть ремня должна перекидываться между молочными железами так, чтобы оставалось 7,5 см пространства (ненатянутого ремня). Хотя использование подушек безопасности считается спорным, они не должны служить заменой ремню.
Стимуляция матки
Окситоцин ежедневно применяется в акушерской практике. Врачи часто применяют окситоцин, однако стоит отметить, что он является очень сильным препаратом. Внутривенное введение окситоцина может привести к разрыву матки и выраженным тоническим сокращениям матки с последующей гибелью плода. Применение окситоцина должно сопровождаться мониторингом и в случае возникновения каких-либо осложнений должно заканчиваться КС. При затяжных родах в случае клинического несоответствия головки и таза контракционное кольцо пальпируется ближе к пупку. Если контракционное кольцо пальпируется на расстоянии более 10 см от симфиза, то необходимо провести КС для избежания разрыва матки и травматизации плода. У пациентки с узким тазом при использовании окситоцина возникает риск разрыва матки.
Применение простагландинов может привести к разрыву матки. Винг с соавт. (1998) провел рандоминизированное исследование с целью сравнить использование окситоцина и misoprostol для созревания шейки матки и индукции родов. После того как у 2 из 17 женщин получавших misoprostol произошел разрыв матки, исследование было закрыто. Вид рубца на матке в этих 2-х случаях не был документирован. В одном случае предполагалось наличие поперечного рубца. Sciscione и соавт. отмечали разрыв матки у пациенток с поперечным рубцом в нижнем сегменте. Пациентка получала 50 мг misoprostol вагинально. Во время родов отмечалось, что плод выдавливался через большой разрыв в месте предыдущей операции. Bennett заявляет, что при использовании простагландинов разрыв может возникнуть и на матке без рубца. Она описала случай разрыва матки у пациентки после введения 50 мг misoprostol, у которой в анамнезе было выскабливание полости матки. В этом случае роды были осложнены бурной родовой деятельностью, которая играет большую роль в разрыве матки.
Chapman и коллеги оценили риск разрыва матки при прерывании беременности во 2-м триместре. Среди женщин, перенесших КС, количество случаев разрыва матки составляло 3,8%, а у женщин без КС только 0,2%. Во всех случаях проводилась массивная гемотрансфузия. Таким образом, увеличившееся количества КС и более широкое применение пренатальной диагностики может увеличить количество случаев разрыва матки во время прерывания беременности во 2-м триместре.
Тема: И еще обзор на нашу любимую тему (Прочитано 8221 раз)