отрывок из статьи
Cesarean Deliveries, Outcomes, and Opportunities for Change in California:
Toward a Public Agenda for Maternity Care Safety and Quality
A CMQCC White Paper
Elliott Main, MD, Christine Morton, PhD
David Hopkins, PhD, Giovanna Giuliani, MBA, MPH
Kathryn Melsop, MS and Jeffrey Gould, MD, MPH
December 2011
http://www.cmqcc.org/resources/2079/downloadс. 26-27
Мало доказательств пользы, очевидные издержки и рискиПервое кс стало безопаснее, чем когда-либо, для женщин и их детей. Серьезные осложнения возникают редко, и, следовательно, не очевидны для многих практикующих акушеров-гинекологов. Тем не менее, риски растут в связи с увеличением количества повторно оперируемых женщин, у которых осложнения могут приводить к катастрофической кровопотери и гистерэктомии. А отдаленные риски повторного кс недооцениваются ни акушерами-гинекологами, ни обществом. Однако, как мы покажем дальше, эти риски и издержки значительны, а доказательства предполагаемых преимуществ для женщин, которым показано кс, и новорожденных очень слабые.
Влияние растущего уровня кс на детейОдин из аргументов в поддержку растущего уровня кс утвержает, что оно улучшает исходы и приносит пользу новорожденным. Тем не менее, не смотря на то, что за последние 10 лет количество оперативных родов увеличилось вдвое, только небольшая часть из них документально подтверждает пользу для здоровья новорожденного, за исключением тазового предлежания. Хотя кс в интересах плода (связана с тем, что плод не перенесет роды) является одним из наиболее частых показаний к первому кс, однако мало оснований полагать, что увеличение количества кс приносит пользу. Мы пересмотрели многие распространенные показания к кс, включая тазовое предлежание, двойни или многоплодные беременности, преждевременные роды, осложненные роды и изучили преимущества и риски для новорожденных и их матерей, связанные с увеличением уровня кс.
Мнимые медицинские выгоды кс для детей
Тазовое предлежание. Потенциальные выгоды для новорожденного во многом зависят от специфики показаний к оперативным родам. Одно из показаний, с которым связан рост уровня кс, ассоциируется с положительными исходами при тазовом предлежании, когда ребенок находится не в головном предлежании. Мультицентровое международное рандомизированное контролируемое исследование показало значительное улучшение по неонатальной смертности и серьезным осложнениям при проведении КС по сравнению с вагинальными родами. Это привело к значительным изменениям в мед.практике по всему миру (хотя и в меньшей степени в Калифорнии, где большинство беременностей с тазовыми предлежаниям заканчиваются кесаревым сечением в течение последних 20 лет). Стоит отметить, что последующие исследования в Дании и Нидерландов показали значительный рост кс из-за тазового предлежания, но без значительного улучшения неонатальных исходов, о котором изначально сообщалось в рандомизированном контролируемом исследовании. В любом случае, как будет показано далее в статье, тазовое предлежание и многоплодные роды составляют относительно небольшую долю общего уровня кесарева сечения, и общий рост происходит не за их счет.
Многоплодные беременности. Существует мало доказательств в поддержку утверждения, что для двоен кс безопаснее ер. Hogle и соавторы (2003) провели обзор литературы и мета-анализ и не обнаружили никаких преимуществ КС, за исключением случаев, когда первый ребенок находится в тазовом предлежании. Совсем недавно обзор более 8000 тазовых родов в Шотландии привел к тем же выводам. Текущая тенденция кесарить при двойнях, вероятно, связана с трудностями для врача, принимающего роды, из-за особенностей, присущих родам двоен. В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое исследование (будет опубликовано в 2012 году), которое должно помочь врачам и женщинам детородного возраста принимать решения.
Преждевременные роды. Растет уровень кс при рождении недоношенных детей, но недавние исследования, изучающие связь между кесаревым сечением и риском неонатальной смерти и внутричерепным кровоизлиянием не показали никаких преимуществ от кс в данном случае, за исключением очень специфических случаев – недоношенных детей в тазовом предлежании.
Мало доказательств улучшения неонатальных исходов доношенных беременностей. Значительная доля кс, за счет которых растет общий уровень кс, приходится на два группы женщин: первая – женщины с доношенной беременностью, у которых осложнения возникли в родах; вторая – повторное кс. Среди женщин, рожающих в срок по этим двум сценариям, мало хоть каких-то улучшений исходов для доношенных детей, если вообще есть, за последнее десятилетие. Нет снижения уровня неонатальных судорог (важный признак перинатальных проблем), несмотря на более чем вдвое выросший уровень кс. Развитие церебрального паралича нельзя предупредить оперативными родами, как обнаружили Nelson и коллеги в своем обзоре, охватывающем 30 лет исследований, другие это также подтвердили. Наконец, самые обширные исследования родовых травм, использующие коды международной классификации болезней (МКБ-9), показали, что для детей, рожденных посредством кс, значительно сокращается число случаев перелома ключицы и травм плечевого сплетения (1 на 1000), но при этом общий уровень родовых травм при кс в настоящее время выше, чем при вагинальных родах.
Вывод. Выгод для здоровья новорожденных, связанных с растущим уровнем кс, довольно мало. Количество случаев церебрального паралича остается стабильным последние 25 лет, а показатели неонатальных исходов не улучшаются в течение последних 15 лет.. Исключение наблюдается в сокращении осложнений для переношенных детей (тех, которые родились после 42 недели гестации), что больше связано с улучшением оценки гестационного возраста и более поздней индукцией, чем с возросшим уровнем кс.
продолжение следует...