Домашние роды после кс: мифы и реальность. Из Midwifery today

[Miles]

Homebirth after Cesarean: The Myth and the Reality
by Amy V. Haas

© 2008 Midwifery Today, Inc. All rights reserved.

[Editor's note: This article, with correction in this online version, first appeared in Midwifery Today Issue 86, Summer 2008.]
Photos provided by the author

“Homebirth after cesarean” is a phrase that garners mixed reactions—most of them negative. “Why?” or “Are you insane?” they ask. The people who make these comments, however, usually have no idea about the realities of birth in the US.

My phone rang one afternoon. It was a woman looking for a care provider to attend the birth of her next child at home. I offered to send her the midwives list.

“I won’t go back to a hospital unless I am unconscious,” she told me.

I gave her the name of the one midwife in the area who attends women who have vaginal births after cesarean (VBAC) at home, wondering why the caller was so adamant about avoiding a hospital.

The next day a friend called and asked me to do a presentation at the next International Cesarean Awareness Network (ICAN) conference on homebirth after cesarean (HBAC).

“Sure,” I said. “No problem.” After I hung up and realized that I knew little about the issue, I thought what a coincidence it was that these two calls came in a day apart. But was it?

Why is this issue controversial? We used to think that women who have cesareans should continue to have them. Then, in part because of the women who wanted better births, VBAC became a reality in the 1980s after research showed that the risks for birthing vaginally were not as high as previously assumed. Under this backdrop, ICAN was formed.

More recently, flawed research reset the protocols and VBAC once again became rare. In the midst of this confusion women are seeking to have not just VBACs, but HBACs.

What’s going on? Has the world gone insane? On the contrary, women are simply learning late in the game to demand the type of birth they should have had in the first place. They are also learning that their chances of a successful VBAC in a hospital are slim. So is it reasonable to have a homebirth after cesarean, or is the risk just too great?

Cesarean vs. VBAC

When I started to research my presentation, I found that no studies had been done on HBAC. Luckily, a sizable study on homebirth was recently published, as well as one on birth center VBACs. So essentially I had to extrapolate data from what was available to arrive at a conclusion. Why is this important?

Many women who want VBACs are so desperate to avoid a repeat cesarean that they choose unassisted homebirth, which we know can be more dangerous than a birth attended by a trained provider. Consequently, in order for midwives to make a decision as to whether or not to accept a VBAC patient for homebirth, we need to assess the real risks, based on what we know at this moment in time. We cannot wait for the perfect study.

I started with some basic facts and history about cesareans and VBACs. As of 2006 the national cesarean rate was 31.1%, an increase of about 5% per year since 1996.(1) Conversely, the VBAC rate has dropped below 10%, falling by 13% from 2003 to 2004.(2) Correspondingly the number of premature and low birth weight babies has increased significantly. Unfortunately, elective c-sections and an increase in the rate of inductions have also contributed to the rising prematurity rate.(3) Interestingly, the March of Dimes is trying to reduce the US prematurity rate, yet they haven’t added reduction in cesareans and inductions as part of their project.

There is a cultural myth in this country that cesareans are just as safe as, if not safer than, normal vaginal birth. However, a study by MacDorman et al., published in 2006, specifically looked at infant and neonatal mortality rates and found that the overall neonatal death rate for babies born by c-section is 2.9 times as high as that for babies born via vaginal birth, and 6.7 times as high if the cause of death was intrauterine hypoxia and birth asphyxia.(4) Additionally, maternal mortality is three times as high for women who have c-sections.(5)

Yet the attitude remains that birth by cesarean is safer than VBAC. The oddest part is that studies have shown repeatedly that VBACs are a safe viable option for the majority of moms who have had a previous cesarean. So what gives?

A number of factors have contributed to the decline of VBACs, most notably a study published in the New England Journal of Medicine (NEJM) that was touted as proving that VBACs are not safe.(6) Oddly enough, the study was misinterpreted by the editor of the NEJM and subsequently by the media. The study actually showed that inducing labor with synthetic prostaglandins in women who had had prior cesareans significantly increased the rate of uterine rupture. Instead of announcing that using prostaglandin gel is contraindicated in these women, they announced that VBAC is much riskier than previously thought. This led to the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG—a professional association of obstetricians) to establish guidelines so strict that many hospitals stopped doing VBACs altogether.(7) Last but not least, insurance costs and medicolegal issues have also contributed to the decline of VBACs.

Uterine Rupture

I found that obstetricians’ fear of uterine rupture was the greatest barrier to VBAC and is seemingly the pivotal excuse for denying them. Add to this a propensity of doctors and hospitals to set up impossibly strict protocols for women wanting VBACs, and we have a no-win situation for women. These protocols set up a cascade of failure regardless of what the woman wants. Ignorance and fear play a major factor in women’s acceptance of these rules. As a result, VBAC “failure” is high in hospital settings. So what’s a woman to do?

First, let’s look at the research on uterine rupture. Studies by Lydon-Rochelle ( and Delany (9) clearly showed that any form of induction increases the risk of uterine rupture. The well-known Landon (10) and Bujold (11) studies, which failed to control for induction of labor and may have had selection bias, also both showed a connection between induction and uterine rupture risk.

When I spoke with Dr. Landon at the 2007 ICAN conference he freely admitted this connection and had even addressed it in a further study on VBAC after multiple cesareans, which was published in 2006.(12) In an e-mail communication, Dr. Bujold also agreed that induction of labor was found to increase the uterine rupture rate.(13) My conclusion: Avoid induction and you remove a major part of the risk.

Despite recent changes in care provider opinion regarding VBAC, the facts haven’t changed. In women with lower transverse uterine incisions who are not induced, the chances of uterine rupture range from 0.2% to 0.5%.(14). The 2006 Landon study showed a 0.7% chance of uterine rupture in women with only one c-section and 0 .9% in women with more than one c-section.(15) The Lieberman birth center study of VBAC (2004) showed that the combined uterine rupture and fetal/neonatal death rate among women with a single previous c-section and who were less than 42 weeks was 0.2%.(16) That study also found that “half the uterine ruptures and 57% of perinatal deaths involved the 10% of women who had had more than one previous cesarean delivery and no previous vaginal births, or who had reached a gestational age of 42 weeks+.”(17)

At The Farm birth center, Ina May Gaskin (who screens carefully) had no ruptures in 2100 births.(18) The last study I looked at, the Johnson and Daviss homebirth study, didn’t mention a uterine rupture rate.(19)

I identified six risk factors for uterine rupture:

Previous infection of uterine scar site (weakens scar). Note: Use of catgut for suturing seems to contribute to a higher rate of infection.(20)
Pregnancy less than 24 months after previous c-section.(21) Other studies have shown <18 months.(22)
Induction of any kind creates a 50% (or higher) increase in uterine rupture risk depending upon type of induction.(23)
Placenta covering uterine scar.(24)
Being 42 weeks+ gestation.(25)
More than one previous cesarean (without previous vaginal birth).(26)
Single vs. Double Closure

Next I looked at single versus double closure suturing of the uterine scar. This is a hotly debated issue for those who provide care for women planning a VBAC, to the point that some will not attend a VBAC in a woman with a single-layer suture. The only evidence I found that one is better than the other in regard to preventing future rupture is that single closures had a lower rate of infections, which can be a contributing factor in risk of rupture in future pregnancies.(27)

Gretchen Humphries, DVM, gave a fascinating lecture providing her analysis of the literature on this subject, which showed that the type of stitch and the material used—rather than the number of layers—may be the deciding factors. Apparently, preliminary data show that “if closure is done with synthetic suture in a non-interlocking pattern, the increased rupture risk doesn’t appear to exist.”(28) However, more research needs to be done in this area to confirm these conclusions.

General Cesarean Risks

Since we are talking about risk, I had to include the risks of c-sections to balance things out a bit.

Short-term risks for mother:

Maternal death
Thromboembolism
Hemorrhage
Infection
Incidental surgical injuries
Extended hospital stay
Emergency hysterectomy
Pain
Poor birth experience
Long-term risks for mother:

Adhesions
Re-hospitalization
Risk of future c-section
Infertility
Placenta accreta
Placenta previa
Uterine rupture
Risks for baby:

Neonatal death
Respiratory difficulties
Asthma
Iatrogenic prematurity
Trauma
Breastfeeding difficulties
Dental disease(29)
We don’t know true impact of this high rate of c-sections on the future of women and birth. Sadly, the increase in elective c-sections is now providing us with enough data to judge this, and the picture isn’t good. Keep in mind that no studies exist on totally natural VBAC in a hospital setting.

Homebirth After Cesarean

So what does all of this mean for women who want a homebirth? As mentioned previously, several of the reasons for choosing HBAC over a hospital VBAC include: high failure rate of hospital VBACs, difficulty finding a care provider to attend a VBAC, poor treatment, and trauma related to previous hospital experience.

I was honored to have Rochester midwife Meg Grindrod join me to speak about the reality of a practice that includes homebirth for women with prior cesareans. She talked about how common hospital interventions, such as electronic fetal monitoring (EFM), lead to a higher rate of c-section. With a rate of 99.8% false positives for non-reassuring fetal heart rates (30), EFM does not improve maternal or infant outcomes, but leads to more c-sections.

She talked about how VBAC labors are longer and how the hospital setting contributes to emotional dystocia. She also spoke briefly about the political and legal contributions and ramifications. Meg noted that the spiritual and emotional health of the family play the most important part and that removing these elements from birth in a hospital setting causes more harm than we know.

She believes that homebirth avoids repeat c-sections by removing the iatrogenic aspects of hospital birth, as well as emotionally and spiritually supporting mother/baby dyad.

According to 10+ years of studies, homebirths are as safe as, if not safer than, hospital births.(31) However, since no studies are available specifically on homebirth after cesarean I had to extrapolate data from studies on hospital VBACs, general homebirth studies and one birth center VBAC study. To do so, I analyzed the three most recent and controversial studies—Pang 1996 (Washington study) (32), Lieberman et al. 2004 (birth center study) (33) and Johnson and Daviss 2005 (homebirth study) (34).

I found poor controls and great misinterpretation of the Washington study.(35) The data were taken from birth certificates, and the authors failed to control for unplanned or emergency births and planned home birth/deaths. (Some families that find out that their baby is likely to die during or immediately after birth, often due to congenital anomalies, choose a peaceful, family-centered homebirth/death.) The study should have included only data for low-risk women and planned homebirths. Although used as the defining study in the medical world, for our purposes those flaws invalidate it and remove the study from this discussion.

This left me with the homebirth and birth center studies, which I analyzed for a number of factors:

Statistics on Transfer (Home to Hospital or Birth Center to Hospital)

Homebirth study—12.1% transfer rate.(36)
Birth center study—24% transfer rate.(37)
We have to assume that transfer means a requirement of some sort of medical assistance. Note the doubled transfer rate for the birth center study. Why is that? We don’t know. However, I did note that in the birth center study women with previous vaginal birth(s) who were planning a VBAC had one-third the transfer rate of those with no previous vaginal birth(s).(38) Unfortunately we don’t know if any women in the homebirth study had prior cesareans; they may have. So I had no data available on comparison of transfer rate of VBACs in homebirth. Interestingly enough, the 12% transfer rate is comparable to other population studies.

Interventions

Next I looked at the individual rates of medical interventions and found that interventions occurred in homebirths at a rate of less than half that in the hospital.(39) This was “whether compared with a relatively low risk group (singleton, vertex, 37 weeks or more gestation) that will have a small percentage of higher risk births, or the general population having hospital births. Compared with the relatively low-risk hospital group, intended homebirths were associated with lower rates of medical interventions” [overall].(40) Unfortunately, the birth center study did not discuss specific interventions.

Incidence of Complications

The birth center study had a 1.4% incidence of complications (uterine rupture and other adverse events), and 0.9% of that total were serious.(41) This number dropped to 0.2% when controlled for by eliminating women who were at greater than 42 weeks gestation and/or had had more than one previous c-section and no previous vaginal birth(s).(42)

Five minute Apgar scores lower than 7 were also assessed as a means of determining outcome.

Homebirth study—1.3% 5-minute Apgar scores <7 (43)
Birth center study—1.0% 5-minute Apgar scores <7 (44)
Keep in mind that Apgar scores do not necessarily indicate problems later in life (45); instead, they indicate the need for medical assistance at that moment in time. Midwife Grindrod mentioned that she likes to do a 10-minute Apgar score, which she finds indicative of problems or the need to transport.

Comparing studies when they control for different things and don’t report on others is challenging. The homebirth study did not discuss particular adverse events or complications. The birth center study looked at only certain events: 1) maternal or perinatal death; 2) the need for hysterectomy; 3) five-minute Apgar score less than 7; 4) frequency of uterine rupture.(46)

Cesarean Section Rates

The cesarean section rate was low in both studies when compared to all other studies that have been reported.

Homebirth study—3.7% (47)
Birth center study—13% or lower (48)
The birth center study did not note the c-section rate for the 24% who were transferred to the hospital, but did mention that not all of those women had repeat c-sections. Having had a previous vaginal delivery was associated with a higher VBAC success rate: 94.4% vs. 80.9% for those with no previous vaginal births.(49) Still, an 87% VBAC rate is exceptional in this day and age.

The cesarean rate for intended homebirths was 8.3% among primiparous women and 1.6% among multiparous women, with an average of 3.7.(50) We can extrapolate that a safe c-section rate would fall somewhere below 13%, but above 4%, which is consistent with the World Health Organization recommendation of a c-section rate around 10% or lower.(51)

Dr. Marsden Wagner discussed statistics from WHO (from a cross-section of countries around the world) noting that when the c-section rate (for all women) fell below 10% or rose above 15% the maternal and infant mortality rates rose.(52) The number of women with high-risk pregnancies is higher in undeveloped countries, which would increase the need for cesareans.

[Miles]

Neonatal Mortality Rates

The authors of the homebirth study concluded that comparing neonatal mortality rates among all studies is difficult due to differing population sizes and study designs.(53) Among all studies (both in-hospital and out-of-hospital) I found the range of neonatal mortality rates to be 0.5% to 3.5% across the board.(54) Essentially this means that regardless of where a woman births, the chances of her baby dying are the same in both in-and out-of-hospital settings, removing the issue from this discussion.

Given no differences in perinatal mortality it must be noted that the natural approach shows significant advantages with respect to lower maternity care cost as well as reduced mortality and morbidity from unnecessary cesareans and other obstetric interventions, and significant benefits from avoiding negative long-term consequences from unnecessary obstetric interventions and procedures. These advantages of the natural approach are of such a large order of magnitude as to raise serious doubts concerning the appropriateness of conventional ’obstetric’ treatment for low-risk childbirth.(55)
Maternal Mortality Rates

No maternal deaths were reported in either the homebirth study or the birth center study, although maternal death rates are known to be higher in the hospital setting.(56) Perhaps that is to be expected, as that is where high-risk moms should be. The biggest difference in VBAC versus cesarean is the maternal mortality rate: 36/100,000 cesarean vs. 9/100,000 VBAC. Oddly enough, the authors of the birth center study, despite finding a high rate of vaginal births and very few uterine ruptures, “advise both birth centers and women with prior cesarean deliveries against attempting VBACs in any nonhospital setting.”(57)

What We Don’t Know

Risk Factors

Previous infection of uterine scar site (weakens scar)
Pregnancy less than 18–24 months after previous c-section
Induction of any kind
Placenta covering uterine scar
42 weeks+ gestation
More than one previous cesarean (if no previous vaginal birth)
Low Risk Points

General health
Reproductive history
Number of previous c-sections
Previous vaginal births
Time since last c-section
Infection experience
Is HBAC more successful than hospital VBAC? The birth center study showed an outstanding 87% success rate, but what defines success in HBAC?

In a casual analysis of statistics from an ICAN e-mail list I noted that among 74 women who planned an HBAC:

82% birthed at home
6% transported and had vaginal birth
11% transported and had another cesarean
0% ended up scheduling repeat cesarean
Among 64 women who planned a hospital VBAC:

65% had vaginal birth
31% had cesarean
2% ended up scheduling repeat cesarean
While not scientific, it does mirror the experiences of the local Rochester chapter of ICAN: Women planning an HBAC are much more likely to have one than women planning a hospital VBAC.(58)

Identifying Uterine Rupture Signs and Symptoms

The ability to identify uterine rupture symptoms is a key element in assessing HBAC safety. In discussions with local midwives we identified several factors that should be established or assessed:

One to one care during labor—allows the midwife to truly assess each individual woman and her labor
Checking maternal pulse every 15 minutes—this can be an early signal of problems
Monitor fetal heart rate regularly—every 30 minutes in early labor; every 15 minutes in active labor; after every push
Mother’s reported sensations (common hospital pain medications can mask symptoms of problems)
Sudden hemorrhage or excessive blood loss early in labor
Conclusions

No well structured studies on HBAC are currently available
Further studies need to be done (using all of the referenced data in this article as a guideline)
However, HBAC seems to be a viable option at this point in time, if women are screened carefully for low risk points and risk factors (see sidebars). Midwife Grindrod made a point that these should be guidelines rather than rules and, more importantly, that they serve as guidelines for future research.

By teaching women to stay healthy and low-risk through education, nutrition, exercise, choosing birth place and care provider wisely, we can reduce the chances of medically necessary cesareans. All these factors have a significant impact not only on cesarean prevention but also on successful VBAC. If care providers assess each woman individually for risk factors and restrict VBACs based only on individual findings, HBAC is a healthy choice for many women who have previously had cesareans. Last, but not least: Avoid primary c-section!

We live in a time where birth should be the best of both worlds: Homebirth for most and the technology to prevent or to help those in trouble if necessary. The ability to help women stay healthy and low-risk, the knowledge to identify problems in advance (prevent or deal with them naturally) and the technology to safely deal with emergencies should create this best of all possible worlds, but it hasn’t. The medical model is still at war with the midwifery model, and things are getting increasingly worse. As a result of the unnecessarily high cesarean rate, we now must deal with the issue of VBAC and an increase in the demand for HBAC. Frankly, if interventions and surgeries had not become so common we would still have a 10% or lower c-section rate and not be here today discussing VBAC, much less homebirth VBAC.

Amy V. Haas has been a childbirth educator, writer, consultant and lecturer in the field of pregnancy and birth for the last 12 years. She is also the community resource coordinator for Rochester Area Birth Network. She lives outside of Rochester, New York, with two great teenage boys, a very patient husband and one demanding Chinook dog.

http://www.midwiferytoday.com/articles/homebirthaftercesarean.asp

[Miles]

кто хочет поучаствовать в переводе?)

[Marykity]

Я могу сделать, только вот на выходных или ближе к ним, т.к. сейчас немного завал.

[Польза]

Кусочек перевела, пока время было. Коряво, но понять можно, уж не обессудьте.

Домашние роды после кесарева сечения: Миф и Реальность.
Эми В. Хаас

Midwifery Today, Inc © 2008 года. Все права защищены.

“Домашние роды после кесарева сечения” является фразой, которая вызывает смешанные реакции — большинство из них отрицательный. “Почему?” или “Вы что, безумны?” спрашивают они. Люди, которые делают эти комментарии, однако, обычно понятия не имеют о фактах родов в США.

Однажды днем мой телефон зазвонил. Это была женщина, ищущая доулу (прим. - уже есть в русском, обозначает женщину, которая психологически поддерживает в рожах) для присутствия при рождении ее следующего ребенка дома. Я предложила ей список акушерок.

“Я не буду возвращаться в больницу, если я не буду без сознания” сказала она мне.

Я дала ей имя одной акушерки в области, которая сопровождает женщин, у которых есть вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) дома, задаваясь вопросом, почему звонящая была настолько непреклонна по отношению к избеганию больницы.

На следующий день друг позвонил и попросил, чтобы я сделала презентацию в следующей конференции Международной Сети Понимания Кесарева сечения (ICAN) по домашним родам после кесарева сечения (HBAC).

"Конечно", сказала я. “Без проблем” После того, как я повесила трубку и поняла, что знала немного о проблеме, я думала, какое совпадение, что эти два звонка произошли с промежутком в один день. Но было ли это просто совпадение?

Почему эта проблема спорна? Мы имели обыкновение думать, что женщины, у которых было кесарево сечение, должны продолжить делать их. Тогда, частично из-за женщин, которые хотели лучшие роды, VBAC стал действительностью в 1980-ых после того, как исследование показало, что риски для вагинальных родов не были столь высоко как ранее приняты. Под этим фоном был сформирован ICAN.

Позже, некорректное исследование изменило протоколы, и VBAC снова стали редкими. Посреди этого беспорядка женщины стремятся не иметь только VBACs, но и HBACs.

Куда мы идем? Мир сошел с ума? Напротив, женщины просто запоздало учатся требовать тот тип родов, который они должны были иметь изначально. Они также узнают, что их возможности успешного VBAC в больнице являются слабыми. Таким образом, действительно ли разумно иметь домашние роды после кесарева сечения, или риск является только слишком большим?

Кесарево сечение против. VBAC

Когда я начала исследовать свою презентацию, я нашла, что никакие исследования не были сделаны на тему HBAC. К счастью значительное исследование домашних родов было недавно опубликовано, а так же исследование одного родильного центра (прим. - роддом с домашней обстановкой, где роды принимают акушерки, потому протекают максимально естественно и там не делают кс). Так по существу я должен был экстраполировать данные от того, что было доступно, чтобы прийти к выводу. Почему это важно?

Много женщин, которые хотят VBACs, столь отчаянно пытаются избегать повторного кесарева сечения, что они выбирают домашние роды без помощи (прим. роды-соло в русскоязычном нете), которые, как мы знаем, могут быть более опасными чем роды, которые принимает специалист (раз домашние, то подразумевается, конечно, акушерка). Следовательно, для акушерок, чтобы принять решение относительно того, принять или нет пациента VBAC для домашних родов, мы должны оценить реальные риски, основанные на том, что мы знаем в данный момент. Мы не можем ждать прекрасного исследования.

[Miles]

Полин, стилистика для нас вторична. не романы пишем. лишь бы был понятен смысл.

Я могу сделать, только вот на выходных или ближе к ним, т.к. сейчас немного завал.

Мэрикити, я думаю, мы к тому времени переведем, но твоя помощь понадобится в сложных местах

[Польза]

Я начала с некоторых основных фактов и истории о кесаревых сечениях и VBACs. С 2006 национальный уровень кесарева сечения составлял 31.1 %, увеличение приблизительно на 5 % ежегодно с 1996. (1) Наоборот, уровень VBAC упал ниже 10 %, падение с 13 % в период с 2003 до 2004. (2) Соответственно число недоношенных и маловесных младенцев увеличилось значительно. К сожалению, избирательное кесарево сечение (прим. плановое?) и увеличение уровня индукции также способствовали возрастающему уровню преждевременных родов. (3) Интересно, несмотря на то, что March of Dimes (прим. американский фонд, изучающий вопросы беременности и родов) пытается уменьшить американский уровень преждевременных родов, все же они не добавили сокращение кесаревых сечений и индукции как часть их проекта.

Есть культурный миф в этой стране, что кесаревы сечения столь же безопасны, или даже более безопасны, чем нормальные вагинальные роды. Однако, исследование Макдорменом и др., опубликованное в 2006, определенно смотрело на младенческую и неонатальную смертности и нашло, что уровень неонатальной смертности для младенцев, родившихся путем кесарева сечения, в 2.9 раза выше, чем для младенцев, родившихся через вагинальное роды, и в 6.7 раз более высокий, если причиной смерти была внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении. (4) Дополнительно, материнская смертность в три раза более высока для женщин, у которых есть кесарево сечение. (5)

Все же остается отношение, то роды путем кесарева сечения более безопасно чем VBAC. Самая странная часть - то, что исследования неоднократно показывали, что VBACs - безопасный жизнеспособный вариант для большинства мам, у которых было предыдущее кесарево сечение. Так, что преподносится?

[Польза]

Много факторов способствовали снижению VBACs, наиболее известное исследование опубликовано в The New England Journal of Medicine (NEJM), которое рекламировалось как доказательство, что VBACs не безопасны. (6) Достаточно странно, исследование было извращено редактором NEJM и впоследствии СМИ. Исследование фактически показало, что стимулирование родовой деятельности синтетическими простагландинами у женщин, у которых были предшествующие кесарева сечения, значительно увеличило уровень разрыва матки. Вместо того, чтобы объявить, что использование геля- простагландина служит противопоказанием у этих женщин, они объявили, что VBAC намного более опасно, чем думалось ранее. Это привело к тому, что американская Коллегия Акушеров и Гинекологов (ACOG — профессиональная ассоциация акушеров) установила руководящие принципы, настолько строгие, что многие больницы прекратили делать VBACs в целом. (7) Наконец, что не менее важно, расходы на страхование и проблемы судмедэкспкртизы также способствовали снижению VBACs.

Разрыв матки

Я нашла, что страх акушеров перед разрывом матки был самым большим барьером для VBAC и является по-видимому основным оправданием за то, чтобы отказать им (прим. – женщинам). Добавьте к этому склонность докторов и больниц создавать невозможно строгие протоколы для женщин, желающих VBACs, и у нас есть безнадежная ситуация для женщин. Эти протоколы настраивают каскад отказа независимо от того, что хочет женщина. Невежество и страх играют основной фактор в женском принятии этих правил. В результате VBAC "отказ" высок в установках больницы. Так, что должна сделать женщина?

Во-первых, давайте смотреть на исследование в области разрыва матки. Исследования Lydon-Рошелем (Cool и Delany (9) ясно показали, что любая форма индукции увеличивает риск разрыва матки. Известные  Лэндон (10) и Bujold (11) исследования, которые были проведены, чтобы управлять индукцией родовой деятельности и, возможно, имели предвзятость выбора, также оба показали связь между индукцией и риском разрыва матки.

Когда я говорила с доктором Лэндоном на конференции ICAN 2007 года, он свободно допустил эту связь и даже обратился к ней в дальнейшем исследовании VBAC после многократных кесаревых сечений, которое было опубликовано  в 2006. (12) В переписке по электронной почте, доктор Буджолд также согласился, что индукция родов, как находили, увеличила  уровень разрыва матки. (13) Мое заключение: Избегайте индукции, и Вы удаляете главную часть риска.

[Польза]

Несмотря на недавние изменения в мнении медицинских работников относительно VBAC, факты не изменились. У женщин с низкими поперечными разрезом на матке, у которых не было индукции родов, возможность разрыва матки колеблется от 0.2 % до 0.5 %. (14). Исследование Лэндона 2006 года показало риск разрыва матки 0.7 % у женщин только с одним кесаревым сечением  и 0.9 % у женщинах больше чем с одним кесаревым сечением. (15) Исследование VBAC родильного центра  Либермана (2004) показало, что в совокупности разрыв матки и плодовая\неонатальная  смертность среди женщин с единственным предыдущим кесаревым сечением, и при сроке беременности меньше чем 42 недели, составляли 0.2 %. (16), это исследование также нашло, что “половина разрывов матки и 57 % перинатальных смертельных случаев вовлекала 10 % женщин, у которых были больше чем одна предыдущая операция кесарева сечения и отсутствовали предыдущие вагинальные роды, или кто достиг гестационного возраста 42 недель +.” (17)

В родильном центре Айны Мей Гаскин (кто отбирает тщательно) не было никаких разрывов в 2100 роах. (18) Последнее исследование, которое я смотрела, Джонсон и Дэвисс – домашние роды -исследование, не упоминало утробный уровень разрыва. (19)

Я выделила шесть факторов риска разрыва матки:

Предыдущая инфекция разреза на матке (ослабляет шрам) ( прим. метроэндометрит рубца). Отметьте: использование кетгута в качестве шовного материала, кажется, способствует более высокому уровню инфекции. (20)
Беременность спустя меньше чем 24 месяца после предыдущего кесарева сечения. (21) Другие исследования показали меньше 18 месяцев. (22)
Индукция любого вида повышает на  50 % (или выше) риск разрыва матки в зависимости от типа индукции. (23)
Плацента, покрывающая рубец на матке. (24)
Больше 42 недель  беременность. (25)
Больше чем одно предыдущее кесарево сечение (без предыдущих вагинальных родов). (26)
Однорядный шов против двухрядного.

[Польза]

Затем я посмотрела на однорядный шов на матке против двухрядного шва. Это - горячо обсужденная проблема для тех, кто оказывает медицинскую помощь  женщинам, планирующим VBAC, до такой степени, что некоторые не будут присутствовать на VBAC у женщин с однорядным швом. Единственные доказательства я нашла, что один лучше чем другой в отношении предотвращения будущего разрыва, - то, что у однорядного шва был более низкий уровень инфекций, которые могут быть способствующим фактором в риске разрыва в будущих беременностях. (27)

Гретхен Хумфрис, DVM, дала захватывающую лекцию, представляющую ее анализ литературы по этому предмету, который показал, что тип шва и используемого материала — а не число слоев — может быть решающими факторами. Очевидно, предварительные данные показывают, что, "если закрытие сделано с синтетическим шовным материалом отдельными швами, увеличенный риск разрыва, кажется, не существует.” (28) Однако, больше исследования должно быть сделано в этой области, чтобы подтвердить эти заключения.

Общие Риски Кесарева сечения

Так как мы говорим о риске, я должна была включать риски кесаревых сечений, чтобы немного уравновесить

[Польза]

Краткосрочные риски для матери:

Смерть матери
Тромбоэмболия
Кровотечение
Инфекция
Непредвиденные хирургические раны (прим. имеется ввиду ранение смежных органов)
Более длительное пребывание в больнице
Неотложная гистерэктомия
Боль
Плохой опыт родов

Долгосрочные риски для матери:

Спайкообразование
Повторная госпитализация
Риск будущего кесарева сечения
Бесплодие
Плацента accreta (прим. плотное прикрепление, прирастание плаценты)
Плацента previa (прим. предлежание плаценты)
Разрыв матки

Риски для ребенка:

Неонатальная смерть
Дыхательные трудности
Астма
Ятрогенная недоношенность
Травма
Трудности вскармливания
Заболевания зубов (29)

Мы не знаем истинного воздействия этого высокого показателя кесаревых сечений на будущее женщин и роды. К сожалению, увеличение избирательных кесаревых сечений теперь предоставляет нам достаточно многие данные, чтобы судить об этом, и картина не хороша. Имейте в виду, что никакие исследования не существуют на полностью естественном VBAC в условиях больницы.

[Польза]

Домашние роды  после кесарева сечения

Так, что все это означает для женщин, которые хотят домашние роды? Как упомянуто ранее, несколько из причин есть для того, чтобы предпочесть HBAC больничным VBAC, они включают: высокая частота отказов больницы VBACs, проблема нахождения медицинского работника, который может присутствовать на VBAC, плохое обращение, и травму, связанную с предыдущим больничным опытом.

Я имела честь познакомиться с Рочестерской акушеркой Мэг Гриндрод присоединилась ко мне, чтобы говорить о действительности практики, которая включает домашние роды для женщин с предшествующими кесаревыми сечениями. Она говорила о том, как общие вмешательства больницы, такие как электронный эмбриональный контроль (EFM) (прим. фетальный монитор, КТГ плода), приводят к более высокому уровню кесаревых сечений. В 99.8 % выдает ложноположительные результаты страдания плода (грубо говоря, кесарят по писку, а с ребенком на самом деле все ок), КТГ не улучшает материнские или младенческие результаты, но приводит к большему количеству кс.

Она говорила о том, как VBAC – роды более длительны и как больничные установки способствуют замедлению родовой деятельности. Она также говорила кратко о политических и юридических штрафах и последствиях. Мэг отметила, что духовное и эмоциональное здоровье семьи играет самую важную роль и что удаление этих элементов с родов в больничных установках наносит больше ущерба, чем мы знаем.

Она полагает, что домашние роды снижают количество повторных кесаревых сечений, поскольку исключают медицинские вмешательства, которые могли бы привести к осложнениям, кроме того, в родах дома мама и ребенок сильнее ощущают эмоциональную и духовную поддержку

Согласно 10 + годам исследований, домашние роды столь же безопасны, если не более безопасны, чем роды в  больнице. (31) Однако, так как никакие исследования не доступны определенно на тему домашних родов после кесарева сечения, я должна была экстраполировать данные от исследований больничных VBACs, общие исследования домашних родов и исследование VBAC одного родильного центра. Чтобы сделать это, я проанализировала три новых и спорных исследования — Pang (фамилия это:))1996 (вашингтонское исследование) (32), Либерман и др. 2004 (исследование родильного центра) (33) и Джонсон и Дэвисс 2005 (домашние роды - исследование) (34).

Я нашла недостаточные контрольные группы и серьезное неверное истолкование Вашингтонского исследования. (35) Данные были взяты от свидетельств о родах, и авторы не смогли соотнести незапланированные или тяжелые роды и запланированные домашние роды / смертельные случаи. (Некоторые семьи, которые узнают, что их ребенок, вероятно, умрет во время или немедленно после рождения, часто из-за врожденных аномалий, выбирают мирные, окруженные семьей домашние роды/смерть.) Исследование должно было включать только данные для женщин с низким риском и запланировать домашние роды. Хотя это исследование используется в качестве определяющего в  медицинском мире, в наших целях вышеперечисленные недостатки лишают его законной силы - удаляю это исследование из данного обсуждения.

Это оставило меня с домашними родами и исследованиями родильного центра, которые я проанализировал с точки зрения нескольких факторов:

Статистика по перемещению. (Из дома в больницу или из родильного центра в больницу)

Исследование домашних родов — частота перемещения на 12.1 %. (36)
Исследование центра рождения — 24%- частота перемещения. (37)

Мы должны предположить, что перемещение означает требование своего рода медицинской помощи. Отметьте удвоенную частоту перемещения в исследовании родильного центра. Почему это? Мы не знаем. Однако, я действительно отмечала, что в исследовании родильного центра  женщины с предыдущим вагинальным родами, которые планировали VBAC, составили одну треть перемещений относительно женщин без предыдущих вагинальных родов (38). К сожалению, мы не знаем, были ли у каких-либо женщин в исследовании домашних родов предшествующие кесарева сечения; таковые могли быть. Таким образом, у меня не было никаких доступных данных на сравнении частоты перемещений  VBACs при домашних родах. Достаточно интересно, 12%-частота перемещений сопоставима с другими популяционными исследованиями.


Вмешательства

Затем я смотрела на отдельные уровни медицинских вмешательств и нашла, что вмешательства произошли в домашних родах в половину меньше, чем в больнице. (39) Это было в сравнении с группой относительно низкого риска (один плод, головное предлежание, 37 недель или больше беременности), в которой будет небольшой процент родов более высокого риска, или больничных родов населения в целом. По сравнению с больничной группой относительно низкого риска, намеченные домашние роды были связаны с более низкими показателями медицинских вмешательств” (повсюду). (40), К сожалению, исследование родильного центра не обсуждало определенные вмешательства.

Уровень Осложнений

В исследовании родильного центра уровень осложнений был  1.4 % (разрыв матки и другие неблагоприятные исходы), и 0.9 % от общего количества осложнений были серьезными. (41) Это число снижалось до 0.2 % когда контолировались и исключались женщины, у которых срок беременности был более 42 недель и/или имеющие больше чем одно предыдущее кесарево сечение и ни одних предыдущих вагинальных родов. (42)

Оценка по шкале Апгар на пятой минуте ниже чем 7 баллов был также оценено как средство определения результата.

Исследование домашних родов — 1.3% оценка по Апгар на 5-ой минуте менее 7 (43)
Исследование родильного центра —1.0 %  оценка по Апгар на 5-ой минуте менее 7 (44)
Имейте в виду, что показатель  Apgar не обязательно указывает на проблемы в жизни позже.(45); вместо этого, они указывают на потребность в медицинской помощи в тот момент. Акушерка Гриндрод упоминала, что ей нравится делать 10-минутный счет Apgar, который она считает показательным для проблем или потребности в транспортировке.

Сравнение исследований, когда они проводятся для разных целей и не сообщают относительно других, является стимулирующим. Исследование домашних родов не обсуждало особые неблагоприятные события или осложнения. Исследование родильного центра смотрело только на определенные события: 1) материнская или перинатальная смерть; 2) потребность в гистерэктомии; 3) пятиминутные Apgar меньше чем 7; 4) частота разрыва матки. (46)


Показатели Кесарева сечения

Уровень кесарева сечения был низок в обоих исследованиях, по сравнению со всеми другими исследованиями, о которых сообщили.

Исследование домашних родов — 3.7 % (47)
Исследование родильного центра — 13 % или ниже (48)
Исследование родильного центра не отмечало уровень кесаревых сечений среди тех 24% женщин, которые были переведены в больницу, но упоминал, что не у всех тех женщин были повторные кесарева сечения. Имевшие предыдущее вагинальное родоразрешение были связаны с более высоким показателем успешности VBAC: 94.4 % против 80.9 % для тех кто не имел предыдущих вагинальных родов. (49) однако,  (прим. - выше писалось, что у родильного центра уровень успешности вбак составлял 87 % ) на сегодняшний день 87%-ый уровень успешности VBAC является исключительным.

Уровень кесарева сечения для запланированных домашних родов составлял 8.3 % среди первородящих женщин и 1.6 % среди повторнородящих женщин со средним числом 3.7. (50) Мы можем экстраполировать это, безопасный уровень кесаревых сечений упал бы где-то ниже 13 %, но выше 4 %, что совместимо с рекомендованным Всемирной организации здравоохранения уровнем кесаревых сечений приблизительно 10 % или ниже. (51)

Доктор Марсден Вагнер обсуждал статистику (кесарево сечение в странах всего мира) и пришел к выводу, что, когда уровень кесаревых сечений (для всех женщин) упал ниже 10 % или повысился выше 15 %, материнские показатели и показатели детской смертности повысились. (52) число женщин с рискованными беременностями выше в неразвитых странах, в которых есть бы потребность в увеличении кесаревых сечений.

[Польза]

Я перевела всю первую половину статьи. Алла, проверь, пожалуйста, и отредактируй. Кое-где не смогла перевести, уж больно накручено, я пометки оставляла, где что не поняла. И, наверное, удобнее как-то обьединить посты с переводом, чтобы удобнее читалось. Вторую половину переведу в ближайшее время, просто интернет барахлит.

[Miles]

я за тобой не успеваю. только возьмусь переводить, ты уже выложила. я сегодня чуть позже в твоих постах отредактирую. малышка капризничает последние два дня. устала постоянно в машине ездить...

[Польза]

Уровень неонатальной смертности

Авторы исследования домашних родов пришли к заключению, что сравнение неонатальной смертности среди всех исследований является трудным из-за отличающихся численности населения и проектов исследования. (53) Среди всех исследований (и в больнице и вне больницы) я нашла, что диапазон неонатальной смертности составил от  0.5 % до 3.5 % через правление. (54) По существу это означает, что независимо от того, где женщина рожает, возможности ее ребенка умереть являются тем же самым, как в больнице, так и вне ее, удаляя проблему из этого обсуждения.

Учитывая отсутствие различий в перинатальной смертности нужно отметить, что естественный подход показывает существенные преимущества относительно более низкой стоимости заботы о материнстве, так же как уменьшенной смертности и заболеваемости от ненужных кесаревых сечений и других акушерских вмешательств, и существенной выгоды от ухода от отрицательных долгосрочных последствий от ненужных акушерских вмешательств и процедур. Эти преимущества естественного подхода имеют таким образом заказ большой величины, чтобы поднять серьезные сомнения относительно уместности обычного 'акушерского' лечения родов с низким риском. (55)

Материнские Смертности

Ни о каких смертях матерей не сообщили ни в исследовании домашних родов, ни в исследовании родильного центра, хотя показатели материнской смертности, как известно, выше в условиях больницы. (56), Возможно, это ожидаемо, поскольку здесь должны находиться мамы с высоким риском. Самое большое различие в VBAC против кесарева сечения - материнская смертность: кесарево сечение 36/100,000 против 9/100,000 VBAC. Достаточно странно, авторы исследования родильного центра, несмотря на выявление высокого показателя вагинальных родов и очень немногих случаев разрыва матки, “советуют родильным центрам и женщинам с предшествующим родоразрешением путем кесарева сечения воздержаться от попытки VBACs в любых внебольничных условиях.” (57)

Что Мы не Знаем

Факторы риска

Предыдущая инфекция разреза на матке (ослабляет шрам),
Беременность спустя меньше чем 18-24 месяца после предыдущего кесарева сечения
Индукция любого вида
Плацента, покрывающая область рубца на матке
42 недели + беременность
Больше чем одно предыдущее кесарево сечение (если не было предыдущих вагинальных родов)

Пункты с низким риском

Общее состояние здоровья
Репродуктивная история
Число предыдущих кесаревых сечений
Предыдущие вагинальные роды
Время начиная с последнего кесарева сечения
Случай инфекции

Действительно ли HBAC более успешены чем больничные VBAC? Исследование родильного центра показало выдающийся 87%-ого показатель успешности, но что определяет успех в HBAC?

В случайном анализе статистики от почтовой интернет-рассылки ICAN я отметила, что среди 74 женщин, которые запланировали HBAC:

82 % родили дома
6 % были транспортированы и имели вагинальные роды
11 % были транспортированы и имели другое кесарево сечение
0 % заканчивали тем, что наметили повторное кесарево сечение

Среди 64 женщин, которые запланировали больницу VBAC:

У 65 % были вагинальные роды
У 31 % было кесарево сечение
2 % заканчивали тем, что наметили повторное кесарево сечение

Хотя это не научно, это действительно отражает опыт местной Рочестерской главы ICAN: Женщины, планирующие HBAC, намного более вероятно, будут иметь таковые, чем женщины, планирующие больничные VBAC. (58)

Идентификация признаков и симптомов разрыва матки:

Способность идентифицировать симптомы разрыва матки является основным элементом в оценке безопасности HBAC. В обсуждениях с местными акушерками мы выявляли несколько факторов, которые должны быть установлены или оценены:

Постоянная забота во время родов — позволяет акушерке действительно оценивать каждую отдельную женщину и ее родовую деятельность.
Проверять материнский пульс каждые 15 минут — это может быть ранним сигналом проблем.
Контролируйте сердечный ритм плода регулярно — каждые 30 минут в ранней фазе родов; каждые 15 минут в активной фазе родов; после каждой потуги.
Ощущения, сообщаемые матерью (распространенные больничные обезболивающие могут замаскировать признаки проблем),
Внезапное кровоизлияние или чрезмерная потеря крови в начале родов.

Заключения

Никакие хорошо структурированные исследования HBAC не доступны в настоящее время.
Дальнейшие исследования должны быть сделаны (используйте все справочные данные в этой статье как направляющую линию)
Однако, HBAC, кажется, жизнеспособный вариант в данный момент, если женщины проверены тщательно на пункты с низким риском и факторы риска (см. врезки). Акушерка Гриндрод сделала примечание, что они должны быть руководящими принципами, а не правилами и, что еще более важно, что они служат руководящими принципами для будущего исследования.

Посредством обучения женщин тому, как остаться здоровыми и снизить риск, через образование, питание, упражнения, выбор места родов и медицинского работника мудро, мы можем уменьшить возможности с медицинской точки зрения необходимых кесаревых сечений. Все эти факторы оказывают значительное влияние не только на предотвращении кесарева сечения, но также и на успешном VBAC. Если медицинские работники оценивают каждую женщину индивидуально для факторов риска и ограничивают VBACs, базируемый только на отдельных результатах, HBAC - здоровый выбор для многих женщин, у которых ранее были кесаревы сечения. Наконец, но не в последнюю очередь: Избегайте первого кесарева сечения!

Мы живем во время, где рождение должно быть лучшим из обоих миров: домашние роды для большинства и технология, чтобы предотвратить проблемы или помочь в случае необходимости. Способность помочь женщинам остаться здоровый и снизить риск, знание, чтобы выявить проблемы заранее (предотвращать или имеют дело с ними естественно), и технологию, чтобы благополучно иметь дело с чрезвычайными ситуациями, должны создать лучший из всех возможных миров, но этого нет.  Медицинская модель все еще в состоянии войны с моделью акушерства, и положение становятся все хуже и хуже. В результате излишне высокого уровня кесарева сечения мы теперь должны иметь дело с проблемой VBAC и увеличения спроса на HBAC. Откровенно говоря, если бы вмешательства и операции не стали так распространены, у нас все еще было бы 10 % или более низкий уровень кесаревых сечений и сегодня здесь не обсуждать бы VBAC, намного меньше домашних родов VBAC.

Эми V. Хаас была инструктором по родам, автором, консультантом и лектором в области беременности и родов в течение прошлых 12 лет. Она - также координатор общественного ресурса для Рочестерской Сети Рождения области. Она живет за пределами Рочестера, Нью-Йорка, с двумя замечательными мальчиками- подростками, очень терпеливым мужем и одной требовательной собакой чинуков.

[Польза]

Все. Я первая. Отредактируй, не суди строго.
Мы тоже 2 дня ноем постоянно, и не спим днем, у меня даже голова разболелась.

[Аня-nikvan]

спасибо большое, Полина

[Miles]

смысл понятен, вылизывать стилистику будем потом)))
я там немного поправила, где были скобки тоже. Полин, в целом посмотри. будет время, я его и стилистически поправлю

[Польза]

Ну в целом вроде неплохо. Текст довольно сложный для перевода, местами тааакиие грамматические констукции  пришлось репу почесать, вроде нутром понимаешь, об чем речь, а как это по-русски... Я-то  старалась переводить как можно ближе к тексту. В общем, будет время, ты покрасивше подправь. Я в этом деле не мастер.

[Miles]

да ты молодец! оперативно, да еще и с плохим интернетом. не романы ведь пишем. смысл понятен