Автор Тема: Помогает ли прогестерон предотвратить преждевременные роды?  (Прочитано 2391 раз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Оффлайн Miles

История о том, как снятое молоко выдают за сливкиХенси Гоэр
Перевод: Светланы Субботиной

Статья впервые опубликована на сайте Science & Sensibility
11 ноября 2009 г.

Вообще-то это не моя тема, но одна родственница попросила меня изучить вопрос применения прогестерона для профилактики преждевременных родов. В первую беременность у нее произошел разрыв плодных оболочек на 31 неделе, а неделю спустя родилась малышка. (С девочкой все было в порядке благодаря тому, что ее мама добросовестно заботилась о своем здоровье во время беременности, принимала стероиды для созревания легких плода, и малышка получила молозиво и грудное молоко). Во время второй беременности этой женщине сказали, что ей будут назначены еженедельные уколы прогестерона, начиная с 20 недели беременности, для предотвращения новых преждевременных родов. Но поскольку она является членом моей семьи, она не смогла согласиться с таким планом ведения беременности столь же охотно, как обычная среднестатистическая беременная женщина.

Первым делом я обратилась к базе данных систематических обзоров Кохрейн (Cochrane Database of Systematic Reviews) – «дедушке» систематических обзоров и очень уважаемому источнику. (Систематический обзор – это анализ исследований, в ходе которого специалисты собирают и анализируют исследования определенной тематики на основании предварительно заданных критериев. Если исследования в значительной степени подобны, то для объединения их данных используются специальные статистические приемы). Самый свежий обзор Кохрейн на интересующую меня тему был датирован 2008 годом и включал в себя обзор четырех испытаний применения прогестерона у женщин, имевших преждевременные роды в предыдущую беременность. В разных исследованиях прогестерон назначался либо в форме инъекций раз в неделю, либо в форме вагинальных суппозиториев раз в день. Вот что говорится в выводах этого обзора:

«Обнаружена связь применения прогестерона со статистически значимым снижением риска преждевременных родов на сроке до 34 недель беременности (одно исследование; 142 женщины; соотношение риска 0,15; 95% доверительный интервал от 0,04 до 0,64) и преждевременных родов на сроке до 37 недель беременности (четыре исследовании; 1255 женщин; соотношение риска 0,80; 95% доверительный интервал от 0,70 до 0,92)».

Позвольте, я переведу для тех из вас, кто незнаком со статистическим жаргоном: статистический анализ выявил, что по сравнению с женщинами, которым не назначался прогестерон, в одном маленьком исследовании было обнаружено, что женщины, пролеченные прогестероном, гораздо реже рожали до 34 недель беременности, а когда были объединены данные четырех исследований, оказалось, что женщины, принимавшие прогестерон, несколько реже рожали до 37 недель беременности (с этого срока беременность считается доношенной). Ни в одном из случаев доверительный интервал не был равным или выше единицы, а это означает, что разница между группами, наверное, не была случайной. Другими словами, оказывается, что лечение прогестероном очень эффективно. Аналитики также не выявили отличий по критерию кратко- или долгосрочных побочных эффектов для детей или женщин, но сочли, что доказательная база на предмет безопасности лекарства недостаточна, прежде всего потому, что отдаленные результаты были изучены на примере всего лишь 274 детей. (Я вернусь к этому вопросу ниже).

Все это выглядит весьма многообещающе, но внешность может быть обманчивой. Я уже знала, что по правилам проведения систематических обзоров Кохрейн в обзор включаются не все возможные вопросы, которые поднимались в отдельных исследованиях, из-за чего аналитики, несмотря на добрые намерения, бессознательно привносят в свой анализ определенную предвзятость. Поэтому я решила раздобыть все четыре исследования и проанализировать их самостоятельно. Когда я это сделала, передо мной предстала совершенно иная картина:

Исследование № 1 было опубликовано в 1975 году и в нем приняло участие всего 43 женщины. Мне не удалось раздобыть текст этого исследования, но мы можем не принимать его в расчет, поскольку оно не сыграло большой роли в выводах обзора.

Исследования № 2 и № 3 были опубликованы в 2003 году, и когда я разыскивала эти работы, я обнаружила, что они были раскритикованы в комментарии Марка Кирза. Д-р Кирз, преподаватель медицинской школы из Австралии, является одним из авторов «библии» о доказательном подходе к охране материнства – «Руководства по эффективному ведению беременности и родов». Я сравнила его замечания со своими копиями двух этих исследований.

Исследование № 2 проводилось в Бразилии. Это было испытание вагинальных суппозиториев прогестерона по сравнению с плацебо в группе, состоящей из 157 женщин. Д-р Кирз отметил ряд серьезных проблем, указывающих на то, что либо исследователи не знали, как правильно анализировать данные, либо преднамеренно жонглировали статистикой, чтобы получить «правильные» результаты. Главной из этих проблем явился тот факт, что исследователи собрали данные 157 женщин, хотя до начала исследования они подсчитали, что будет достаточно и 90, а исследование всех 157 участниц эксперимента повлекло за собой продление срока сбора данных на два полных года относительно ранее запланированного. Одной из возможных причин такого поступка может быть то, что открытия исследователей после обследования 90 участниц не были статистически значимыми, и они продолжили сбор данных до тех пор, пока не появились отличия (такой метод исследования считается неэтичным). Это напоминает подбрасывание монетки до тех пор, пока орел или решка не выпадет нужное вам количество раз. Также важно отметить, что исследователи исключили из результатов эксперимента данные тех женщин, у которых преждевременные роды были не спонтанными – преимущественно тех, у кого они начались из-за разрыва плодных оболочек (в 10 из 15 случаев). Но преждевременные роды и есть преждевременные роды. Если исследование должно было определить, предотвращает ли их прогестерон, то этих женщин не нужно было исключать. Верните данные этих женщин на место – и разрыв между лечеными женщинами и женщинами, получавшими плацебо, сократится.

Исследование № 3 касалось еженедельных инъекций прогестерона по сравнению с инъекциями плацебо. Оно проводилось в 19 медицинских центрах США и в нем приняли участие 463 женщины. Это испытание было проведено правильно и был составлен корректный отчет; тем не менее, д-р Кирз отмечает, что разница между группами возникла не из-за того, что прогестерон снижает уровень преждевременных родов. Уровень преждевременных родов в прогестероновой группе был идентичным уровню, который предполагался у женщин, не получавших лечения, на основании исследования подобных женщин, проведенного ранее в больницах той же сети медицинских центров. Причина разницы кроется в женщинах из плацебо-группы, у которых был гораздо более высокий уровень преждевременных родов, чем предполагалось. Более того, основанием для назначения прогестерона является теория о том, что он способен предотвратить схватки, но подобное же количество женщин в обеих группах обратились в больницу из-за преждевременных родов и за токолитической терапией. Похоже, что бы это ни было, прогестерон не предотвращал преждевременных родов. В исселдовании №3 также упоминается побочный эффект, не принятый во внимание в обзоре Кохрейн: еженедельные уколы были болезненными и могли вызвать раздражение, уплотнение и синяки. Это было бы не так страшно, если бы уколы прогестерона предотвращали преждевременные роды, но разве это так?

Исследование № 4 было опубликовано после критического выступления д-ра Кирза. Это было, насколько я могу судить, правильно проведенное в разных медицинских центрах международное исследование вагинальных суппозиториев прогестерона. Это самое крупное исследование, в нем участвовало 659 женщин, распределенных либо в плацебо-группу, либо в группу, получавшую прогестероновый гель. В ходе исследования не было обнаружено разницы в количестве преждевременных родов (42% в прогестероновой группе против 41% в плацебо-группе), преждевременного начала схваток или других нежелательных исходов беременности.

Изучение отдаленных последствий исследования №3 у 194 детей, матери которых получали прогестерон, и 84 детей из плацебо-группы (исследователи распределили детей по группам в пропорции 2 к 1) в возрасте около 4 лет было проведено на слишком малочисленной группе, чтобы выявить разницу в проявлении необычных побочных эффектов. Даже если бы исследование было достаточно обширным, 4 года – слишком ранний возраст, чтобы оценить возможное нежелательное воздействие прогестерона на половое созревание и репродуктивную функцию этих детей. Мы не должны спокойно относиться к вопросу безопасности воздействия высоких доз полового гормона на плод в течение многих недель. Кирз напоминает нам о том, что один из таких гормонов – ДЭС (диэтистилбестрол), спокойно назначавшийся беременным женщинам, уже прославился своим разрушительным действием на потомков. Нанесенный детям вред не был очевиден до тех пор, пока они не достигли подросткового возраста, но он все еще продолжает вредно воздействовать на здоровье внуков тех женщин, что получали его.

Это еще не все. Даже если бы исследования недвусмысленно доказывали, что лечение прогестероном эффективно, мы не знаем, можно ли распространить результаты этих исследований на всех женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе. В исследования были включены как женщины, у которых преждевременные роды начались с преждевременных схваток, так и те, у кого они начались с преждевременного разрыва плодных оболочек. Эти ситуации схожи в том, что обе они могут привести к преждевременным родам, но их механизм различен. У моей родственницы разрыв оболочек произошел совершенно неожиданно, и его причиной, как затем было выявлено, послужила латентная инфекция. Не говоря о том, что исследования не выявили способности прогестерона предотвращать преждевременные схватки, предыдущие преждевременные роды не были ее проблемой. В таком случае, какую пользу мог принести ей прогестерон, даже если бы он был эффективен? Эта женщина планирует отказаться от лечения прогестероном. К сожалению, ее врачи и многие другие хотят вести беременность на прогестероне, так как уверены, будто есть доказательства в пользу его эффективности и безопасности.

Обзор исследований, посвященных лечению прогестероном, иллюстрирует следующую проблему: добросовестные врачи, которые хотят работать в рамках доказательной медицины, не в силах изучать отдельные исследования по каждому конкретному вопросу. Они вынуждены полагаться на рекомендации систематических обзоров, но эти обзоры по природе своей являются «черным ящиком», который еще следует расшифровывать, из-за чего врачам бывает трудно отличить «сливки» от «молока». Это положение вещей будет сохраняться до тех пор, пока аналитики всего мира, составляющие систематические обзоры, не начнут использовать критическое мышление. Как сказал Марк Твен: «Ученые уже пролили много тьмы на этот вопрос, и если они продолжат в том же духе, мы вскоре вообще ничего не будем знать».

При подготовке данной статьи были использованы данные системного обзора Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, & Crowther CA (2006). Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (1) PMID: 16437505

Сайт АПА: http://rus-midwives.ru/
Сообщество в ЖЖ http://community.livejournal.com/akusherki_apa/
Написать в редакцию   info@rus-midwives.ru
 

Автор интернет-газеты - Ассоциация Профессиональных Акушерок
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Онлайн Польза

Вообще непонятно, с какой целью вводят прогестерон с 20нед Б :o ??? Впервые об этом слышу. ??? Обычно используют наоборот, с раннего срока Б и до 16-20нед, поскольку после - плацента уже созревает и полноценно вырабатывает прогестерон, а вот до этого вполне возможна прогестероновая недостаточность.
Софи, 2790 49см, ЭКС 2005г.
Савелий, 4130 56см, ЕР 2011г.
Андрей, 3440 54см, ПКС 2017г.



По мнению больных, врач, давший какую-то там клятву, должен: 1. Жить бедно; 2. Работать бесплатно; 3. Работать 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году; 4. На работе не кушать, не спать, не отдыхать; 5. Оказывать помощь не просто быстро, а мгновенно и на 100 % эффективно; 6. Прислушиваться к рекомендациям больного по лечению, т.к. пациент умнее врача; 7. Принимать других больных быстро, а его подольше; 8. При лечении в стационаре обязательно должен прокапать.
 

Оффлайн Miles

меня это тоже удивило. после 16 плацента полностью сформирована, и нет в нем никакой нужды. тем не менее, в сша существует такая практика и есть исследования на эту тему
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР
 

Оффлайн Ксюшечка

Я в этом году часто опять на том же БП слышала о том, что многие врачи настаивают на приеме прогестерона до 28 недель беременности, ссылаясь на какие-то новые исследования((( Я думаю за это врачам платят хорошо.
Дочка Маруся    3600, 53 см, 30.12.2010, ЭКС (16 рд)
Дочка Настюша  3180, 50 см, 14.07.2012, ЕР (15 рд)
Дочка Пося 4010, 51 см, 26.01.2017, ЕР (рд при 24 гкб)
 

Оффлайн Miles

Я в этом году часто опять на том же БП слышала о том, что многие врачи настаивают на приеме прогестерона до 28 недель беременности, ссылаясь на какие-то новые исследования((( Я думаю за это врачам платят хорошо.
ну вот можешь им показать аналитику хенси гоэр по этому поводу
God has no other hands than yours

Кто хочет сделать - находит тысячу способов, кто не хочет - тысячу причин...

bb 1 Луша, 06.07.1998, КС
bb 2 Леша, 31.01.2006, ЕР
bb 3 Туся, 13.09.2011, домашние ЕР
bb 4 Поляничка, 17.01.2017, домашние ЕР