Гипертоническая дисфункция матки в родах как следствие «акушерской агрессии»

[Кортьез]

источник http://savitsky.ucoz.ru/forum/2-3-1

Гипертоническая дисфункция матки в родах как следствие «акушерской агрессии».

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН
(дир. – академик РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Э.К. Айламазян)

За последние 25-30 лет произошли существенные изменения в тактике ведения родов, основанные на определённой переоценке ценности здоровья и жизни матери и ребёнка. Мать и будущий ребёнок фактически сравнялись в правах, и ценность их здоровья и жизни стала равнозначной. За это время разработаны не только практически новые стандарты ведения родов, но и стали развиваться коммерческие взаимоотношения между учреждениями родовспоможения и пациентами. Это привело к проявлению определённых тенденции в ведении родов, которые можно объединить понятием «активное ведение родов». Первично вложенный в это понятие смысл «активного наблюдения и бережного родоразрешения» часто подменяется принципами агрессивного вмешательства в процесс родов с применением различных видов ускорения и стимуляции их прогресса. Изначально это носило субъективный, частный характер, но широкое распространение подобного подхода позволяет на современном этапе говорить об объективных и, даже, концептуальных тенденциях его укоренения. Методически это приводит к увеличению процента аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, повышению количества операций в родах в связи с развивающейся  гипертонической дисфункцией матки (ГДМ). Эта активность, по мнению многих акушеров (Радзинский В.Е, 2005), в последнее время достигает уровня «акушерской агрессии» со всеми вытекающими из этого последствиями для показателей отечественного родовспоможения.

Давно известно, что при наличии недостаточно «зрелой» шейки матки как спонтанные, так и индуцированные роды, особенно на фоне применения окситоцина, часто протекают с явлениями гипертонуса миометрия и в ряде случаев осложняются дистрессом плода.

Исследования Gee H. и соавт. (1983) позволили не только доказать наличие прямой связи между степенью податливости тканей шейки и гипертонической дисфункцией миометрия, но и создать математическую модель этого процесса. Это позволило показать, как и с помощью каких процессов, в зависимости от податливости шейки матки, модулируются параметры генерации внутриматочного давления и степень напряжения миометрия. Работа Gee H. и соавт. прошла основательную клиническую апробацию и позволила Olach и соавт. (1992,1993) сформулировать принципы ведения родов при ригидной шейке матки. Также и отечественные акушеры, которые занимались проблемами ГДМ, в своих работах указывали на ведущую роль степени «зрелости» шейки матки в развитии этой патологии сократительной деятельности матки (Абрамченко В.В. (1999), Айламазян Э.К. (2002), Кулаков В.И. (2000) и мн.др.).

Сегодня можно считать очевидным, что при спонтанном или индуцированном развитии родов «незрелая» шейка матки может стать причиной гипертонического типа напряжения миометрия, иначе, лежать в основе развития клинической картины ГДМ со всеми вытекающими из этого негативными последствиями для матери и плода.


Всё вышеизложенное подтверждает необходимость разработки всех аспектов проблемы ГДМ, особенно связанных с попытками «управления и программирования» в родах.

Основу этой работы составил анализ архивного материала родильного отделения ГУНИИАГ им. Д.О.Отта РАМН за период 1996-2005 гг. Одним из важнейших показателей, характеризующих современное родовспоможение, является использование абдоминального родоразрешения.

По сравнению с периодом 1996-2000 гг. в период 2001-2005 число произведённых кесарских сечений увеличилось на 1,5%, с 20,9% до 22,4%. Эта тенденция в период 2001-2005 гг. оставалась достаточно устойчивой: если в 2001 году было произведено 17,3% кесарских сечений, то в 2005 году уже 24,8%.
В период 2001-2005 гг. почти 60% кесарских сечений были выполнены по экстренным показаниям и значительная их часть производилась у пациенток с различными аномалиями сократительной деятельности матки. Известно, что острая гипоксия плода в родах на фоне отсутствия прогресса в раскрытии шейки матки и продвижения предлежащей части плода в родах являются основными патогномоничными проявлениями гипертонической дисфункции матки.

[Кортьез]

Как в период 1996-2000 гг. так и в период 2001-2005 гг. каждая третья роженица со «слабостью родовой деятельности» родоразрешалась в экстренном порядке путём операции кесарева сечения.
Изучение историй родов этой группы рожениц показало, что «слабость родовой деятельности» фигурировала как основной ведущий диагноз.

Но более тщательный анализ историй родов этой группы пациенток позволил выявить следующее: у 106 рожениц момент для производства операции был действительно определён только неэффективностью родостимуляции и нарастающим безводным периодом, а у 107 при наличии той же клинической ситуации момент родоразрешения был выбран в связи с появлением признаков гипоксии плода.

В период 1996-2000 гг. каждое третье экстренное кесарское сечение было произведено в связи с острой гипоксией плода в родах.

В период 2001-2005 гг. в той же ситуации число операций уменьшилось вдвое (17,3% против 33,9%).

Тем не менее, в период 1996-2000 гг. 25,3% кесарских сечений, выполненных в экстренном порядке, производили по ведущему показанию «начавшаяся гипоксия плода». Из 1680 рожениц, у которых в период 1996-2005 гг. было предпринято родовозбуждение, у 192 роды были закончены оперативно в связи с «неэффективностью» схваток или их отсутствием (11,9%). То есть, у 9 из 10 рожениц этой группы удалось закончить роды естественным путём. Однако при анализе историй родов рожениц этой группы, родоразрешённых экстренным кесарским сечением, было выявлено, что из 192 пациенток оперативное родоразрешение было произведено в связи с действительным отсутствием схваток и нарастанием безводного периода у 86 (44,8%). У остальных 106 (55,2%) кесарское сечение было предпринято в связи с появлением симптомов гипоксии плода. При этом появление симптомов гипоксии плода не могло быть связано с наличием каких-либо документированных признаков первичного страдания плода у 76 из этих 106 рожениц, которые могли бы быть выявлены до начала родовозбуждения. Так как у каждой из этих 76 рожениц, перед выявлением признаков гипоксии плода имелись указания на «неэффективность» схваток, можно было предположить, что нарушения состояния плода как-то связаны с аномальной сократительной деятельностью матки.


Большой интерес представлял анализ историй родов у пациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Последняя является патологией, в патогенезе которой миометральный фактор, в частности гипертонус миометрия, играет достаточно важную роль.

За период 1996-2005 гг. выявлено 226 случаев (1,47%) преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. При этом 45% , т.е. 101 случай преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты был выявлен в родах и все женщины этой группы до начала отслойки плаценты получали родостимуляцию или родовозбуждение. Это даёт основание предположить, что в патогенезе отслойки плаценты в данных случаях могла иметь место гипертоническая дисфункция миометрия.

Кроме перечисленных выше аномалий сократительной деятельности матки, для которых характерно именно замедленное течение периода раскрытия, существуют ещё два варианта патологии, для которых, наоборот, характерно быстрое или стремительное их течение. Динамика частоты выявления в период 1996-2005 гг. «быстрых» и «стремительных» родов колебалась от 0,9% до 7,4% (быстрые роды) и от 0,1% до 2,19% (стремительные роды). Контингент рожениц в этот период времени оставался стабильным по числу рожениц, имеющих ту или иную соматическую патологию или патологию беременности, приблизительно одинаковый состав по возрасту, анамнестическим данным, особенностям подготовки к родам и принципам их ведения. Если это учитывать, то столь значительные колебания частоты выявления «быстрых» и «стремительных» родов в отдельные промежутки этого периода времени можно связать только с одним фактором – активностью врача при ведении родов. В пользу подобного утверждения свидетельствует динамика отношения числа «быстрых» и «стремительных» родов (А) к числу родов, осложнённых слабостью и дискоординацией родовой деятельности (Б).

Известно, что до недавнего времени частота выявления в родах слабости родовой деятельности существенно превалировала над частотой выявления «быстрых» и «стремительных» родов.  Согласно полученным данным инверсия отношения А/Б началась в 2000 г. и продолжалась до 2004 года. В 2003 г. отношение А/Б достигло почти 3/1(!). Изменение таких показателей как А/Б не могут быть случайными. Они носят явно ятрогенный характер.

Таким образом, представленный анализ, отражающий общие проблемы в современном акушерстве, позволяет говорить об устойчивой, не имеющей объективных причин, тенденции активизации процессов ранней подготовки беременных к родам, индукции родов при недостаточной степени зрелости шейки матки и родостимуляции при отсутствии признаков гипотонической дисфункции матки.