Преждевременное излитие околоплодных вод

[Кортьез]

II. Преждевременное излитие околоплодных вод

А. Общие сведения. Преждевременным называют излитие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов независимо от срока беременности. Если околоплодные воды излились вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки, говорят о раннем излитии околоплодных вод. Время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток называется латентным периодом, а между разрывом плодных оболочек и рождением плода — безводным промежутком. Согласно сообщениям, распространенность преждевременного излития околоплодных вод составляет 3—19%. Преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается до 35% преждевременных родов.

1. Этиология

- Инфекция (амнионит, цервицит, вагинит стрептококковой или иной этиологии).

- Перерастяжение матки (многоводие и многоплодная беременность).
 
- Пороки развития плода.

- Низкое социально-экономическое положение беременной.

- Наследственные болезни у беременной (например, синдром Элерса—Данло).

- Структурные изменения тканей вследствие недостаточного потребления аскорбиновой кислоты и микроэлементов, в частности меди.

- Травма.

- Наркомания.

- (также и повышенное давлени в полости матки может спровоцировать преждевременное излитие околоплодных вод)
и др.

Тактика ведения зависит от срока беременности. Излитие околоплодных вод на сроке менее 37 нед беременности значительно повышает риск инфекционных и акушерских осложнений, чем излитие вод после этого срока. Некоторые авторы считают основной причиной преждевременного излития околоплодных вод инфекцию, поскольку ферменты бактерий снижают прочность и эластичность плодных оболочек. Однако до сих пор точно не установлено, является ли инфекция причиной или следствием преждевременного излития околоплодных вод.

2. Особенности течения. Чем меньше срок беременности в момент излития околоплодных вод, тем больше латентный период. При доношенной беременности в 80—90% случаев схватки начинаются в течение суток после излития околоплодных вод, менее чем в 10% случаев латентный период затягивается до 2 сут. При излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности роды в течение суток начинаются лишь в 60—80% случаев, в остальных же случаях латентный период может продолжаться до 7 сут.

а. Осложнения включают выпадение пуповины, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. При излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности в 4,0—6,3% случаев возникает преждевременная отслойка плаценты. Это в 2—3 раза чаще, чем при своевременном излитии околоплодных вод. Если накануне наблюдались кровянистые выделения из половых путей, риск преждевременной отслойки плаценты на фоне преждевременного излития околоплодных вод еще выше. Выраженное снижение объема околоплодных вод независимо от продолжительности безводного промежутка повышает риск сдавления плода в матке с последующим развитием аномалий лицевого скелета, контрактур конечностей, возможна гипоплазия легких. При излитии околоплодных вод до 22-й недели беременности риск гипоплазии легких составляет 25—30%. Риск осложнений преждевременного излития околоплодных вод зависит от срока беременности, объема излившихся вод и продолжительности безводного промежутка.

б. Заболеваемость и смертность. В прошлом тактика ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод заключалась в родовозбуждении и родоразрешении. Позже стали использовать выжидательную тактику. Это позволило собрать и оценить статистические данные о материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вследствие преждевременного излития околоплодных вод.

1) Согласно сообщению van Dongen [40], при преждевременном излитии околоплодных вод на сроке беременности менее 34 нед перинатальная смертность достигает 29% (погибли 14 из 48 новорожденных). У четверых новорожденных смерть наступила вследствие гипоплазии легких. При этом в 3 случаях излитие околоплодных вод произошло на сроке менее 20 нед, в четвертом — на сроке 26 нед беременности. Авторы пришли к заключению, что преждевременное излитие околоплодных вод на сроке менее 20 нед беременности всегда сопровождается гипоплазией легких у плода [40].

2) По данным Blott и Greenough, в 30 случаях излития околоплодных вод в течение II триместра беременности 36% новорожденных погибли, причем 27% родились с контрактурами конечностей [41].

3) Thibeault с соавт. [42] показали, что при продлении беременности после преждевременного излития околоплодных вод в течение более 5 сут у 28% новорожденных возникают контрактуры конечностей, которые, однако, удается устранить при помощи физиотерапии и массажа.

4) Taylor и Garite [43], изучив 53 случая преждевременного излития околоплодных вод на сроке беременности 16—25 нед, обнаружили, что жизнеспособность плода зависит главным образом от его веса и срока родов, а не от времени излития околоплодных вод. Согласно их данным, из 18 детей, рожденных после 26-й недели беременности, выжили 13.

в. Прогноз при излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности в большинстве случаев неясен. Однако это не служит поводом для отказа от выжидательной тактики ведения беременности и профилактики осложнений у плода. При излитии околоплодных вод до 20-й недели беременности и длительном маловодии шансы рождения жизнеспособного ребенка очень малы. В 5% случаев излитие околоплодных вод прекращается, а их объем — восстанавливается. В основном это относится к случаям подтекания околоплодных вод, обычно после амниоцентеза.

3. Диагностика. Преждевременное излитие околоплодных вод существенно влияет на исход и тактику ведения беременности. В связи с этим при подозрении на излитие или снижение объема околоплодных вод (при УЗИ) показано тщательное обследование. Шейку матки и влагалище осматривают в зеркалах (перед осмотром беременная должна 20—30 мин полежать на спине). Вначале осматривают задний свод влагалища. Если околоплодных вод нет, беременную просят потужиться или покашлять. При разрыве плодных оболочек в момент кашля или натуживания из наружного зева вытекают околоплодные воды. Влагалищное исследование не проводят.

а. Исследование влагалищного содержимого. Материал для исследования берут из заднего свода влагалища или из канала шейки матки. Для обнаружения околоплодных вод во влагалищном содержимом проводят микроскопию сухого мазка и определяют pH выделений с помощью тест-полоски. Применяют и другие методы — цитологическое и биохимическое исследование влагалищного содержимого. При цитологическом исследовании мазка можно обнаружить чешуйки эпидермиса плода и капельки жира. Недостаток метода состоит в том, что он требует специальных красителей. Кроме того, цитологическое исследование, проведенное задолго до родов, часто дает ложноотрицательные результаты. При биохимическом исследовании присутствие околоплодных вод во влагалищном содержимом подтверждают при наличии в них фибронектина плода, пролактина, альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена.

1) Микроскопия сухого мазка. Во время осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах стерильным ватным тампоном берут материал из заднего свода влагалища или наружного зева и тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе. Когда он полностью подсохнет, его рассматривают под микроскопом при малом увеличении (ґ 5—10). Обнаружение кристаллизации в форме ветки папоротника или древовидной структуры подтверждает наличие околоплодных вод. Во избежание ложноотрицательного результата препарату дают полностью высохнуть и изучают под микроскопом всю площадь мазка. Обнаружение феномена папоротника хотя бы на одном участке свидетельствует о положительном результате. Ложноположительные результаты возникают при прикосновении к препарату пальцем или попадании на стекло физиологического раствора.

2) Определение pH с помощью тест-полоски. Метод основан на том, что околоплодные воды имеют щелочную реакцию (pH 7,0—7,5), а влагалищное отделяемое в норме — кислую (pH 4,5—5,5). Отделяемое из влагалища берут стерильным ватным тампоном и наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (pH 6,5) или синий (pH 7,0) цвет с большой вероятностью свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложноположительные результаты возможны при попадании крови, мочи, спермы или антисептиков.

б. Объем околоплодных вод. Если при исследовании влагалищного отделяемого околоплодные воды в нем не обнаружены, а анамнестические и клинические данные указывают на преждевременное излитие околоплодных вод, показано дальнейшее обследование. Проводят УЗИ для определения объема околоплодных вод. Даже при состоявшемся излитии околоплодных вод в амниотической полости могут обнаруживаться свободные участки размером более 3 ґ 3 см. При обнаружении выраженного маловодия независимо от того, подтвержден диагноз излития околоплодных вод или нет, тщательно обследуют почки и мочевой пузырь плода, поскольку одной из причин маловодия может быть агенезия почек плода. Несмотря на сходство внешних проявлений, тактика ведения беременности в этих случаях значительно отличается.

в. Амниоцентез. Если результаты всех перечисленных выше исследований сомнительны, интраамниально вводят 1—2 мл стерильного красителя, после чего тампонируют влагалище. В течение 30—40 мин беременная лежит на спине, затем тампон удаляют. Окрашивание тампона подтверждает излитие околоплодных вод. Необходимо помнить, что в дальнейшем независимо от состояния плодных оболочек краситель начинает выделяться с мочой.

1) Техника. Амниоцентез проводят под контролем УЗИ. Процедуру должен выполнять только опытный врач. Основное противопоказание к проведению амниоцентеза — выраженное маловодие, поскольку в этом случае за скопление околоплодных вод можно принять петли пуповины и ранить их. Если во время операции возникли технические трудности, в течение некоторого времени после нее проводят непрерывную КТГ.

2) Краситель. Лучше всего использовать индигокармин или синьку Эванса. Реже используют синьку Эванса T1824. Индигокармин вводят строго интраамниально, поскольку в/в его введение сопровождается побочным действием. Метиленовый синий уже не используют, так как введение больших доз этого красителя может вызывать у плода гемолитическую анемию, гипербилирубинемию, метгемоглобинемию и окрашивание кожи.

[Кортьез]

Б. Тактика ведения

1. Первоочередные мероприятия

а. Обследование. Во избежание инфекционных осложнений от влагалищного исследования следует воздержаться. Производят посев отделяемого из шейки матки на Streptococcus agalactiae. В группах высокого риска показаны также посевы на Chlamydia spp. и Neisseria gonorrhoeae.

1) Околоплодные воды из влагалища забирают с помощью специального отсоса или катетера, соединенного со шприцем, и проводят пенный тест. Если околоплодные воды окрашены меконием или кровью, при определении степени зрелости легких ориентируются только на присутствие в водах фосфатидилглицерола.

2) Амниоцентез. Гипердиагностика преждевременного излития околоплодных вод приводит к неоправданным вмешательствам. С другой стороны, вовремя не выявленное излитие околоплодных вод опасно тяжелыми осложнениями. В связи с этим при сомнительных результатах неинвазивных методов проводят амниоцентез. Кроме подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод (см. гл. 28, п. II.А.3.в) при амниоцентезе берут материал для посева и для определения зрелости легких плода. В 10—20% случаев посев оказывается положительным. В связи с тем что амниоцентез — инвазивное вмешательство, необходимо тщательно взвешивать его пользу и риск осложнений. Перед вмешательством определяют наличие свободных участков околоплодных вод, а также близость плаценты, петель пуповины и жизненно важных органов плода к участку плодных оболочек, где планируется произвести прокол.

2. Дальнейшее ведение зависит от многих факторов. Принимают во внимание срок беременности, состояние плода, его предлежание и степень зрелости  легких , наличие или отсутствие инфекции, схваток и степень раскрытия шейки матки. В настоящее время при преждевременном излитии околоплодных вод применяют медикаментозное лечение, направленное на  ускорение   созревания   легких  плода, профилактическую антимикробную терапию и токолитическую терапию. При доношенной беременности обычно проводят родовозбуждение.

В. Медикаментозное лечение

1.  Ускорение   созревания   легких  плода

а. Кортикостероиды. Несмотря на многочисленные исследования, мнения о назначении кортикостероидов  для   ускорения   созревания  легких плода при преждевременном излитии околоплодных вод остаются противоречивыми. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США, кортикостероиды назначают в отсутствие хориоамнионита и не позже 34-й недели беременности [28]. Применяют бетаметазон или дексаметазон. Последние исследования показали, что более эффективно назначение кортикостероидов в сочетании с протирелином [31].

б. Сообщалось, что прием кортикостероидов при преждевременном излитии околоплодных вод повышает риск инфекционных осложнений (в частности, послеродового эндометрита) у матери, не влияя на риск инфекционных осложнений у новорожденного. Также было отмечено, что назначение антибиотиков снижает риск хориоамнионита на фоне лечения кортикостероидами [44, 45].

в. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует  ускоренному   созреванию  легких плода даже в отсутствие лечения. Это одна из причин многообразия мнений по поводу профилактики болезни гиалиновых мембран у новорожденных. Одни исследователи обнаружили эффективность кортикостероидов [45, 46], другим же подтвердить это не удалось [47]. При обследовании женщин, у которых преждевременное излитие околоплодных вод произошло до 34-й недели беременности, было обнаружено, что из 73 новорожденных только 8 (11%) родились с незрелыми легкими [48]. Таким образом, эффективность кортикостероидов можно оценить, только учитывая зрелость легких плода до начала лечения.

2. Антимикробная терапия

а. Эмпирическая антимикробная терапия. Известно, что преждевременное излитие околоплодных вод нередко связано с инфекцией. Однако вопрос об эффективности профилактического назначения антибиотиков при этой патологии окончательно не решен.

1) Тактика лечения

а) Эмпирическую антимикробную терапию начинают сразу же после взятия материала для посева из шейки матки или путем амниоцентеза, не дожидаясь результатов посева.

б) Воздерживаются от лечения до получения результатов лабораторных исследований (наличие бактерий или большого количества лейкоцитов в околоплодных водах при микроскопии, или положительные результаты посева материала из шейки матки или околоплодных вод, или большое количество лейкоцитов в мазке отделяемого из шейки матки, окрашенном по Граму).

в) Воздерживаются от лечения до появления клинических проявлений хориоамнионита.

2) Схемы лечения. Единого подхода не разработано. Решение о назначении антимикробной терапии зависит от наличия предшествующей инфекции и от риска инфекционных осложнений у плода и беременной. При обнаружении возбудителей, передающихся половым путем: Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoeae и Ureaplasma urealyticum, — подбирают соответствующие препараты. Исследования показали, что эмпирическое лечение ампициллином, начатое до получения результатов посева, существенно снижает риск инфекционных осложнений у носительниц Streptococcus agalactiae [44, 45]. Ампициллин назначают в дозе 1—2 г в/в каждые 6 ч. При аллергии к пенициллинам применяют эритромицин внутрь или цефалотин в/в. Если результаты посева отрицательны, антимикробную терапию прекращают. При обнаружении в посевах Streptococcus agalactiae или Neisseria gonorrhoeae антимикробную терапию назначают с учетом чувствительности возбудителя и проводят по меньшей мере в течение 7 сут. После лечения инфекций, вызванных Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, а также бактериального вагиноза производят повторные исследования.

б. Профилактика послеоперационных инфекций. Если проводится оперативное родоразрешение, то сразу после пересечения пуповины начинают профилактическую антимикробную терапию.

в. Острая инфекция

1) Хориоамнионит. Диагноз обычно ставят на основании клинической картины: тахикардии у матери и плода, болезненности матки при пальпации и лихорадки. Кроме этого характерен лейкоцитоз (при лечении кортикостероидами уровень лейкоцитов может оставаться в пределах нормы). В сыворотке появляется C-реактивный белок (неспецифический признак воспаления).

а) Кесарево сечение производят по обычным акушерским показаниям. Диагноз хориоамнионита не служит показанием к операции. С одной стороны, хирургическое вмешательство повышает риск инфекционных осложнений у матери, с другой — не снижает риска осложнений у плода.

б) Лечение хориоамнионита включает неотложную антимикробную терапию и родоразрешение. Препарат и схему лечения выбирают совместно с неонатологом. Большинство авторов рекомендуют начинать профилактику перинатальных инфекционных осложнений сразу же после того, как диагностировано преждевременное излитие околоплодных вод. К наиболее распространенным возбудителям относятся Bacteroides spp. (25%), Escherichia coli (10%), Streptococcus agalactiae (12%) и другие аэробные стрептококки (13%). Часто наблюдается смешанная инфекция. Назначают ампициллин, 2 г в/в каждые 6 ч, в комбинации с гентамицином. Насыщающая доза гентамицина составляет 1,5—2,0 мг/кг, поддерживающая — 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. Можно использовать также пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины. В отличие от аминогликозидов они не обладают ото- и нефротоксическим действием. Если планируется кесарево сечение, дополнительно назначают клиндамицин или другие антибиотики, активные в отношении анаэробов.

3. Токолитическая терапия. Мнения по поводу применения токолитических средств (бета-адреностимуляторов и сульфата магния) при преждевременном излитии околоплодных вод остаются противоречивыми. Чаще всего токолитическую терапию назначают с 24-й по 34-ю неделю беременности. Лечение преследует цель продлить беременность, чтобы снизить риск осложнений, обусловленных недоношенностью, в том числе незрелостью легких плода. Среди исследований эффективности токолитической терапии при преждевременном излитии околоплодных вод большинство были ретроспективными. В двух проспективных исследованиях [49, 50] были получены несколько противоречивые результаты, однако значительного эффекта от лечения отмечено не было. Учитывая, что токолитические средства на фоне инфекции значительно повышают риск отека легких у беременной, их лучше не назначать.

Г. Ведение беременности зависит от ее срока (см. рис. 28.1). Приводимые здесь рекомендации можно использовать в качестве основы для составления индивидуального плана ведения беременности.

1. Общие рекомендации

а. Выбор тактики ведения. Преимущества того или иного метода лечения в каждом случае сравнивают с риском осложнений для матери и плода. При назначении лечения необходимо быть уверенным в точной диагностике преждевременного излития околоплодных вод.

б. Согласие беременной. План ведения беременности может быть окончательно принят только после обсуждения с беременной и ее родственниками. Если высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, в составлении плана ведения беременности принимает участие неонатолог. С женщиной обсуждают следующие вопросы.

1) Жизнеспособность плода. Жизнеспособность плода прогнозируют на основании статистических данных клиники в зависимости от гестационного возраста и предполагаемого веса плода. Предупреждают о наиболее опасных осложнениях недоношенности — болезни гиалиновых мембран, внутричерепном кровоизлиянии и некротическом энтероколите. Выхаживание недоношенных детей в специализированных отделениях с использованием современных методов лечения значительно повышает их выживаемость.

2) Риск осложнений. Сохранение беременности повышает риск преждевременной отслойки плаценты, прижатия пуповины, гипоплазии легких плода, инфекции и сдавления плода в матке. Обсуждают риск инфекции и других осложнений, которые могут повлиять на фертильность женщины.

3) Антимикробная терапия и применение кортикостероидов. Обсуждают риск осложнений для матери и плода. Приблизительно рассчитывают, сколько времени потребуется на лечение.

4) Необходимость госпитализации. В некоторых клиниках беременных с преждевременным излитием околоплодных вод после кратковременного наблюдения продолжают лечить амбулаторно. Такой подход допустим только при затылочном предлежании плода, в отсутствие указаний на недавние кровянистые выделения из половых путей. Другие авторы рекомендуют госпитализацию и строгий постельный режим. Важнейшее условие рождения жизнеспособного ребенка при преждевременном излитии околоплодных вод, особенно на сроке беременности менее 30 нед, — перевод беременной в специализированное учреждение.

2. На сроке беременности менее 24 нед. После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод показано следующее.

а. Проводят посевы мочи и отделяемого из половых путей. При положительных результатах посева определяют чувствительность возбудителя к антибиотикам. Также проводят токсикологическое обследование.

б. Проводят УЗИ для выявления пороков развития у плода, определения объема околоплодных вод, предлежания плода, локализации плаценты, предполагаемого веса плода и срока беременности.

в. При внутриутробной инфекции показано родовозбуждение и в/в введение антибиотиков.

г. Если выраженное маловодие сохраняется в течение нескольких суток, показано родовозбуждение, поскольку выжидательная тактика снижает вероятность благоприятного исхода. Если подтекание вод прекратилось и нет выраженного маловодия, показано наблюдение. После амниоцентеза подтекание околоплодных вод (даже в течение нескольких недель) обычно прекращается самостоятельно.

д. Применение токолитических средств и кортикостероидов на сроке беременности менее 24 нед не показано.

е. Антимикробную терапию начинают до получения результатов посева. Если женщина настаивает на сохранении беременности, в отсутствие инфекции ее можно выписать домой под амбулаторное наблюдение.

ж. При обнаружении инфекции, неправильного положения или предлежания плода, выраженного маловодия, а также при схватках, кровянистых выделениях из половых путей и нарушениях сердечного ритма плода беременную госпитализируют.

з. По мере увеличения веса плода риск осложнений снижается и расширяются показания к выжидательной тактике ведения. При весе плода около 500 г и сроке беременности 24 нед показана госпитализация в специализированный центр, оснащенный всем необходимым для выхаживания глубоко недоношенных детей.

3. На сроке беременности 24—34 нед. После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод показано следующее.

а. Проводят посевы отделяемого из половых путей, мочи и токсикологическое обследование.

б. Проводят УЗИ для выявления пороков развития у плода, определения объема околоплодных вод, предлежания плода, локализации плаценты, уточнения предполагаемого веса плода и срока беременности.

в. Мнения по поводу тактики ведения противоречивы. План ведения обычно вырабатывают индивидуально. Ниже представлен один из возможных подходов к ведению беременной.

1) В отсутствие инфекции и схваток показано наблюдение. Для исключения хориоамнионита беременную регулярно обследуют.

2) Проводят нестрессовый тест и определяют биофизический профиль плода. Появление на КТГ вариабельных децелераций свидетельствует о прижатии пуповины. Объем околоплодных вод определяют по меньшей мере дважды в неделю.

3) Антимикробную терапию назначают эмпирически сразу после излития околоплодных вод, до получения результатов посева.

4) Если принято решение  ускорить   созревание   легких  плода, лечение кортикостероидами начинают сразу же после подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод. При наличии показаний к неотложному родоразрешению и инфекции (внутриутробной или иной локализации) кортикостероиды не применяют.

5) Использование токолитических средств остается предметом споров. В отдельных случаях эти  препараты  используют для продления латентного периода и соответственно снижения риска недоношенности. Следует подчеркнуть, что уже через 16 ч после излития околоплодных вод в ткани  легких  плода отмечаются изменения, свидетельствующие об  ускорении  их  созревания  [51].

6) По мере увеличения латентного периода и на сроке беременности более 30 нед проводят ежедневное обследование матери и плода для исключения преждевременной отслойки плаценты и скрытой внутриутробной инфекции, часто приводящей к преждевременным родам.

7) В медицинской карте записывают план ведения беременности и предполагаемый метод родоразрешения. При неправильном положении и предлежании плода рекомендуется кесарево сечение. При тазовом предлежании вопрос о методе родоразрешения решают совместно с беременной.

4. На сроке беременности 34—37 нед. После диагностики преждевременного излития околоплодных вод еще раз уточняют срок беременности.

а. При наличии внутриутробной инфекции показаны родовозбуждение и антимикробная терапия.

б. В отсутствие инфекции и других осложнений беременности проводят наблюдение в течение 12—24 ч в ожидании самопроизвольного начала родов.

в. Для профилактики инфекции у новорожденного (например, вызванной Streptococcus agalactiae) беременной назначают антимикробные средства.

г. Если в течение 12—24 ч роды не наступают, по мнению большинства авторов, следует проводить родовозбуждение.

д. Если срок беременности точно не установлен, проводят исследование околоплодных вод с целью определения зрелости легких плода. До уточнения срока беременности и определения зрелости легких плода родовозбуждение не начинают.

е. На этих сроках беременности токолитические средства и кортикостероиды неэффективны.

5. На сроке беременности более 37 нед (доношенная беременность)

а. Проводят посев мочи и отделяемого из половых путей.

б. Уточняют срок беременности.

в. Одни авторы рекомендуют начинать родовозбуждение сразу после постановки диагноза преждевременного излития околоплодных вод. Другие считают, что в отсутствие инфекции и других осложнений можно подождать самопроизвольного начала родов (но не более 12 ч).

г. Если после преждевременного излития околоплодных вод обнаруживают незрелость шейки матки и выбирают выжидательную тактику ведения, повторных влагалищных исследований проводить не следует.

д. Если безводный промежуток превышает 18 ч, в родах проводят профилактику инфекции, обусловленной Streptococcus agalactiae.

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/obstetrics/Nisvander/28.php