Методы
Хотя сравнение «КС vs вагинальные роды» широко изучено в литературе, оно представляет все меньше интереса. С одной стороны, нужно различать КС, проведенные до начала родовой деятельности (низкая заболеваемость и смертность) от тех, которые были сделаны во время родовой деятельности (более высокая заболеваемость и смертность). С другой стороны, выбор акушера «на месте» состоит в том, чтобы принять вагинальные роды или отказаться от них, если он их принимает, то разделить риски с пациенткой риски до конца (кс во время родовой деятельности, инструментальное извлечение). По этой причине сравнения «КС до начала родовой деятельности с КС во время родовой деятельности» или даже «нормальные роды и инструментальные роды» малоинтересны, потому что проблема акушерства лежит вне этих рамок. Должно было бы сравнивать результаты на уровне «стратегии»: «принять нижний путь априори» (с присущими опасностями вагинальных родов, инструментальных или нет, а также риски кесарева сечения во время родов) или « выполнить кесарево сечение до начала родовой деятельности».
К несчастью, ни одного рандомизированного исследования, сравнивающего эти стратегии, не может быть проведено, и оценка материнских осложнений основывается на обсервационных исследованиях. Только наиболее свежие исследования должны использоваться, если мы хотим адекватно оценить действительную пользу/риск выбора «кс до начала родовой деятельности или принятие вагинальных родов».
Увы, наиболее недавние и интересные исследования были проведены на пациентках, уже имеющих кс в анамнезе (матки с рубцом), что немного ограничивает их применимость. В общей сложности, интерпретация всех этих исследований должна быть осторожной, так как наблюдаемые отличия могут частично происходить из рисков, связанных с условиями, в которых способ родов был выбран (материнский возраст, и вообще медицинские риски, связанные с выбором пути родов).
Материнская заболеваемость
Учитывая низкий уровень материнской смертности (около 10 случаев на 100 000 в развитых странах), исследования, используемые для изучения влияния способов родоразрешения на материнскую смертность, редкие и очень ценные. Речь идет об обсервационных исследованиях, где проблема рассматривается с выше описанной точки зрения.
Недавние исследования, проведенные в 1990-1992 во Франции [5], и в 1994-1996 в Великобритании [6], [7], сделаны на основе конфиденциальных доследований случаев материнской смертности. В них уделяется внимание изучению собственно роли кесарева сечения при рассмотрении причин смерти. Причины акушерского происхождения составляют только 60 % от всех материнских смертей.
Под материнской смертностью в Англии понимается гибель всех пациенток, умерших во время беременности и в течение года после родов [6], [7]. «Прямыми», т.е. непосредственно связанными с родами, смертями называются те, которые обусловлены осложнениями или вмешательствами, связанными с беременностью (эмболия, кровотечения, гипертония и др.). «Косвенные» - те, которые не связаны с акушерскими патологиями такими, как: болезни сердца, кровотечения в мозгу, суицид и др., даже, если они могли прогрессировать из-за беременности. Наконец, некоторые смерти были названы «случайными» (например, автомобильные аварии, рак и др.).
Изучение этих данных показывает, что акушерская прямая смертность в шесть раз выше для родов кесаревым сечением, чем для вагинальных родов (табл. I). Этот риск намного меньше для кесаревых сечений до начала родовой деятельности (риск приблизительно в три раза выше), чем для кесаревых сечений во время родовой деятельности (риск приблизительно в девять раз выше). Таким образом, можно подсчитать, что риск летального исхода для КС во время родовой деятельности приблизительно в три раза выше относительно плановых КС.
Между тем, если изучать материнскую смертность в зависимости от линии поведения, которая была принята еще до родов (КС после начала родовой деятельности против КС до начала родовой деятельности), увеличение смертности в связи с проведением кесарева сечения после начала родовой деятельности становится незначительным в статистическом плане (RR = 1,6 [0,8 - 3,2]). Более того, проведение планового КС всем пациенткам повлекло бы за собой 128 прямых материнских смертей (тогда как этот показатель в реальности составил 83 случаев с 1994 по 1996 гг.).
Углубленное изучение причин показывает, что часть материнских смертей в группе женщин, перенесших кесарево сечение, связаны с рисками тромбоэмболии и кровотечения вследствие кс (таблица II).
Увеличение летальных исходов по причине тромбоэмболии в промежутке между двумя периодами с 1988 по 1990 и с 1994 по 1996 – это один из заметных фактов последнего английского исследования (36 % прямых смертей в результате тромбоэмболии). Из 25 пациенток, умерших в результате внезапной тромбоэмболии после родов, 15 случаев приходится на КС (60 %).
Можем сделать два замечания относительно этих цифр. С одной стороны, причиной этого не является увеличение возраста пациенток, так как только две пациентки из 13были старше 35 лет. С другой стороны, английские протоколы предусматривают, что антикоагулянты назначаются только при существовании факторов риска. Что может объяснить, почему 8 из 13 неожиданно скончавшихся пациенток не получали профилактического антитромботического лечения.
Однако, исследования показывают, что некоторые факторы риска у них не были учтены, именно ожирение (вес более 80 кг).
Наконец, нужно отметить, что большая часть смертей произошла после 15-ого дня после родов. Невозможно сказать, могло ли более длительное лечение гепарином, как это практикуется в нашей стране, позволить избежать этих смертей.
Что касается других причин смерти, то, кажется, нет увеличения материнской смертности из-за сепсиса, что возможно следствие профилактического лечения антибиотиками. Наконец, зафиксирована только одна смерть из-за анестезии, что является заметным прогрессом.
Эти данные соответствуют наиболее недавним французским данным [5]. Рассматривая период 1990-1992 материнская смертность, которая могла быть связана с КС «точно, вероятно или возможно» (13 случаев из 19), относительный риск летального исхода при КС составляет в среднем 2,7 [1,2 - 5,9]. Таким же образом, уровень материнской смертности, связанной с кесаревым сечением, может быть оценен в 19 %; эти смерти преимущественно связаны с кровотечениями или тромбоэмболией.
В общей сложности, современные данные соответствуют данным более старых работ [8], [9]. Несмотря на достижения анестезии и акушерства (профилактическое лечение антибиотиками и антитромботическое лечение) риск смертельного исхода при КС составляет 1,5-3 (NP 2). Более высокий уровень риска характерен для экстренных КС по сравнению с плановыми. И связан, главным образом, с такими осложнениями – как кровотечения и тробмоэмболия. Судя по данным английского исследования, часть осложнений, связанных с тромбоэмболией, вероятно, можно избежать.