с фр. Рекомендации для клинической практики. Сравнение кс и ер

[Miles]

http://www.em-consulte.com/revue/jgyn/29/SUP%202
Газета акушерской гинекологии и репродуктивной биологии. № 29, приложение 2. ноябрь 2000 года. С. 9 Doi : JG-11-2000-29-SUP2-0368-2315-101019-ART92

Рекомендации для клинической практики
Кесарево сечение

Материнские исходы КС в сравнении с вагинальными родами
http://www.em-consulte.com/article/114127

Национальная коллегия акушеров-гинекологов Франции инициировала разработку рекомендаций для клинической практики по проведению операции КС, которая можно сказать «по меньшей мере» составляет часть ежедневной работы акушеров-гинекологов.
Выработка клинических рекомендаций имела своей целью – помочь практикующему врачу принять решение на основе данных литературы и исследований, имеющих достаточный уровень доказательности*.

Было выгодно в этих рекомендациях для клинической практики остановиться – в виду данных из актуальной научной литературы – на рисках и выгодах каждого их двух путей родов, собственно на технике КС, и на доступных данных, касающихся некоторых показаний к оперативному родоразрешению. Предложение, как вести себя по отношению к пациенткам, требующих проведения КС «по желанию». 

(Уровень доказательности (NP): классификация эффективности медицинского вмешательства согласно «Канадской группе по периодическому медицинскому исследованию).
NP1: Данные, как минимум, одного рандомизированного контролируемого исследования.
NP2: Данные, как минимум, одного хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации.
NP3: Данные, полученные из когортных исследований или хорошо изученных случаев / свидетельств, предпочтений в более чем одном центре или более чем одной исследовательской группой.
NP4: Данные, полученные из ряда последовательных наблюдений или сопоставимых пар случай-контроль с вмешательствами или без.
NP5: Данные получены от экспертного комитета на основе мнения и/или клинического опыта авторитетных в данной области специалистов при отсутствии четкой доказательности.

Введение
До настоящего времени материнские осложнения КС заставляют его рассматривать как более рискованный способ родов, чем роды через естественные родовые пути. Два связанных явления приводят к регулярному пересмотру этого принципа:

- благодаря прогрессу в анестезии и акушерстве, профилактической антибиотикотерапии и профилактике тромбозов, осложнения от КС снижаются с течением времени;

- исследование оптимального состояния здоровья не ограничивается больше только обычными критериями оценки (смертность / заболеваемость в краткосрочной перспективе) но все больше и больше в них уделяется внимания изучению наилучшего удовлетворения и наилучшего качества в долгосрочной перспективе - психологические, сексуальные, гинекологические и акушерские последствия родов.

Таким образом, польза/риск оперативного вмешательства рассматривается с точки зрения различных рисков. Каждый способ родов имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо знать, и все более многочисленные авторы предлагают предоставлять об этом более широкую информацию пациентам. Здесь мы касаемся только материнских рисков, риски для новорожденных являются предметом другой главы.

[Miles]

Методы
Хотя сравнение «КС vs вагинальные роды» широко изучено в литературе, оно представляет все меньше интереса. С одной стороны, нужно различать КС, проведенные до начала родовой деятельности (низкая заболеваемость и смертность) от тех, которые были сделаны во время родовой деятельности (более высокая заболеваемость и смертность). С другой стороны, выбор акушера «на месте» состоит в том, чтобы принять вагинальные роды или отказаться от них, если он их принимает, то разделить риски с пациенткой риски до конца (кс во время родовой деятельности, инструментальное извлечение). По этой причине сравнения «КС до начала родовой деятельности с КС во время родовой деятельности» или даже «нормальные роды и инструментальные роды» малоинтересны,  потому что проблема акушерства лежит вне этих рамок. Должно было бы сравнивать результаты на уровне «стратегии»: «принять нижний путь априори» (с присущими опасностями вагинальных  родов, инструментальных или нет, а также риски кесарева сечения во время родов) или « выполнить кесарево сечение до начала родовой деятельности».

К несчастью, ни одного рандомизированного исследования, сравнивающего эти стратегии, не может быть проведено, и оценка материнских осложнений основывается на обсервационных исследованиях. Только наиболее свежие исследования должны использоваться, если мы хотим адекватно оценить действительную пользу/риск выбора «кс до начала родовой деятельности или принятие вагинальных родов».
Увы, наиболее недавние и интересные исследования были проведены на пациентках, уже имеющих кс в анамнезе (матки с рубцом), что немного ограничивает их применимость. В общей сложности, интерпретация всех этих исследований должна быть осторожной, так как наблюдаемые отличия могут частично происходить из рисков, связанных с условиями, в которых способ родов был выбран (материнский возраст, и вообще медицинские риски, связанные с выбором пути родов).

Материнская заболеваемость

Учитывая низкий уровень материнской смертности (около 10 случаев на 100 000 в развитых странах), исследования, используемые для изучения влияния способов родоразрешения на материнскую смертность, редкие и очень ценные. Речь идет об обсервационных исследованиях, где проблема рассматривается с выше описанной точки зрения.

Недавние исследования,  проведенные  в 1990-1992 во Франции [5], и в 1994-1996 в Великобритании [6], [7], сделаны на основе конфиденциальных доследований случаев материнской смертности. В них уделяется внимание изучению собственно роли кесарева сечения при рассмотрении причин смерти. Причины акушерского происхождения составляют только 60 % от всех материнских смертей.

Под материнской смертностью в Англии понимается гибель всех пациенток, умерших во время беременности и в течение года после родов [6], [7]. «Прямыми», т.е. непосредственно связанными с родами, смертями называются те, которые обусловлены осложнениями или вмешательствами, связанными с беременностью (эмболия, кровотечения, гипертония и др.). «Косвенные» - те, которые не связаны с акушерскими патологиями такими, как: болезни сердца, кровотечения в мозгу, суицид и др., даже, если они могли прогрессировать из-за беременности. Наконец, некоторые смерти были названы «случайными» (например, автомобильные аварии, рак и др.).

Изучение этих данных показывает, что акушерская прямая смертность в шесть раз выше для родов кесаревым сечением, чем для вагинальных родов (табл. I). Этот риск намного меньше для кесаревых сечений до начала родовой деятельности (риск приблизительно в три раза выше), чем для кесаревых сечений во время родовой деятельности (риск приблизительно в девять раз выше). Таким образом, можно подсчитать, что риск летального исхода для КС во время родовой деятельности приблизительно в три раза выше относительно плановых КС.

Между тем, если изучать материнскую смертность в зависимости от линии поведения, которая была принята еще до родов (КС после начала родовой деятельности  против КС до начала родовой деятельности), увеличение смертности в связи с проведением кесарева сечения после начала родовой деятельности становится незначительным в статистическом плане (RR = 1,6 [0,8 - 3,2]). Более того, проведение планового КС всем пациенткам повлекло бы за собой 128 прямых материнских смертей (тогда как этот показатель в реальности составил 83 случаев с 1994 по 1996 гг.).

Углубленное изучение причин показывает, что часть материнских смертей в группе женщин, перенесших кесарево сечение, связаны с рисками тромбоэмболии и кровотечения вследствие кс (таблица II).

Увеличение летальных исходов по причине тромбоэмболии в промежутке между двумя периодами с 1988 по 1990 и с 1994 по 1996 – это один из заметных фактов последнего английского исследования (36 % прямых смертей в результате тромбоэмболии). Из 25 пациенток, умерших в результате внезапной тромбоэмболии после родов, 15 случаев приходится на КС (60 %).

Можем сделать два замечания относительно этих цифр. С одной стороны, причиной этого не является увеличение возраста пациенток, так как только две пациентки из 13были старше 35 лет.  С другой стороны, английские протоколы предусматривают, что антикоагулянты назначаются только при существовании факторов риска. Что может объяснить, почему 8 из 13 неожиданно скончавшихся пациенток не получали профилактического антитромботического лечения.
Однако, исследования показывают, что некоторые факторы риска у них не были учтены, именно ожирение (вес более 80 кг).

Наконец, нужно отметить, что большая часть смертей произошла после 15-ого дня после родов. Невозможно сказать, могло ли более длительное лечение гепарином, как это практикуется в нашей стране, позволить избежать этих смертей.

Что касается других причин смерти, то, кажется, нет увеличения материнской смертности из-за сепсиса, что возможно следствие профилактического лечения антибиотиками. Наконец, зафиксирована только одна смерть из-за анестезии, что является заметным прогрессом.   

Эти данные соответствуют наиболее недавним французским данным [5]. Рассматривая период 1990-1992 материнская смертность, которая могла быть связана с КС «точно, вероятно или возможно» (13 случаев из 19), относительный риск летального исхода при КС составляет в среднем 2,7 [1,2 - 5,9]. Таким же образом, уровень материнской смертности, связанной с кесаревым сечением, может быть оценен в 19 %; эти смерти преимущественно связаны с кровотечениями или тромбоэмболией.

В общей сложности,  современные данные соответствуют данным более старых работ [8], [9]. Несмотря на достижения анестезии и акушерства (профилактическое лечение антибиотиками и антитромботическое лечение) риск смертельного исхода при КС составляет 1,5-3 (NP 2). Более высокий уровень риска характерен для экстренных КС по сравнению с плановыми. И связан, главным образом, с такими осложнениями – как кровотечения и тробмоэмболия. Судя по данным английского исследования, часть осложнений, связанных с тромбоэмболией, вероятно, можно избежать.

[Miles]

Заболеваемость в краткосрочной перспективе

Серьезная заболеваемость

Частота серьезных осложнений родов отличается по уровню тяжести и принятым определениям. Ван Хэм напоминает, что 4,5 % перенесших кесарево сечение пациенток, будут иметь по крайней мере одно из следующих серьезных осложнений [10]: послеродовое кровотечение > = 1 500 мл (2,4 %), повторная лапаратомия (1,6 %), тазовая инфекция (1,5 %), глубокий тромбоз (1,5 %), сепсис (0,3 %), пневмония (0,3 %), и расстройства свертываемости крови (0,1 %).
Эти серьезные осложнения чаще встречаются в случае кесарева сечения - каким бы ни был его тип - чем при вагинальных родах [2]. При кс, между тем, они значительно реже встречаются, если кесарево сечение было плановым (2,6 %),  при экстренном этот показатель возрастает до 5,2 % [10], именно вследствие значительных кровотечений (в два раза чаще) и послеоперационных осложнений (в три раза выше, главным образом из-за разрывов крупных сосудов, питающих матку). В случаях, где вероятность родов экстренного КС высока, как в исследовании Макмахона, (40 % экстренных кс у пациенток, имеющих рубец на матке, но для которых вагинальные роды были выбраны априори), это также значительно увеличивает процент ранений крупных сосудов, мочевого пузыря, мочеточников…), что влечет за собой рост риска серьезных осложнений в группе «вагинальных родов принятых априори» (1,6 % против 0,8 % (ИЛИ = 1,8 [1,1 - 3,3]); эта разница остается после исключения разрывов матки: 1,4 против 0,8 % (ИЛИ = 1,7 [1,0 - 2,9]).)
Относительно серьезных осложнений родов выгоды/риски зависят от уровня риска экстренного кесарева сечения у пациенток, которых пустили в роды. В качестве примера, можем посчитать опираясь на очевидно завышенные данные Макмахона,
этот баланс мог бы перевесить в пользу группы «вагинальные роды, принятые априори», где уровень кесарева сечения - 18 %, вместо 40 % проведенных (собственные расчеты).

[Miles]

Незначительная заболеваемость

Уровень т.н. незначительных осложнений сильно отличается от исследования к исследованию. Они происходят в общем в 20-50 % родов (31 % согласно Ван Хамму[10]), но может достигать 85 %, когда пациенток опрашивают на дому: эндометрит, инфекции мочеполовой системы, необъяснимое повышение температуры, анемия, слабость, боли в области живота, боли в груди и трудности с ГВ, недержание мочи.
 
Эти осложнения значительно возрастают в случае кесарева сечения. В исследовании Макмахона, ранее упоминаемом [2], они увеличиваются значительно с 4,3 % в случае вагинальных родов до 7,6 % в случае планового кесарева сечения и 9,3 % - в случае экстренного кесарева сечения. Между тем, если изучать стратегию, выбранную для ведения родов (принимать вагинальные роды априори или проводить плановое кесарево сечение), увеличение незначительной заболеваемости в связи с проведением планового кесарева сечения становится границей в статистическом плане (ИЛИ = 1,2 [1,0 - 1,5]). Взамен, данные Flamm [3] - также полученные из исследования пациенток, имеющих рубец на матке – явно свидетельствуют не в пользу планового кесарева сечения, так как ПКС связано с увеличением процента случаев высокой температуры у пациенток (16,4 % против 12,7 %) и переливаний крови (1,7 против 0,7 %).

В общей сложности, кесарево сечение связано со значительным увеличением серьезных послеродовых осложнений, главным образом, из-за кровотечений и послеоперационных ран (NP 2). Все-таки, это увеличение - главным образом связано с экстренными кесаревыми сечениями (NP 2), а проведение планового кесарева сечения могло бы уменьшить некоторые серьезные осложнения, например, риск экстренного кесарева сечения (NP 4).

[Miles]

Заболеваемость в долгосрочной перспективе

Последствия для органов малого таза

Вагинальные роды являются бесструтни фактором риска возникновения проблем недержания мочи и кала или непосредственно в послеродовом периоде, или в долгосрочной перспективе. Эти осложнения являются без сомнения фактом очень похожего механизма или встречаются вместе с промежностной невралгией (сдавление полового нерва), которая чаще всего с годами ухудшается и может усугубиться в последующих родах, а также повреждениями сфинктеров.

Что касается недержания мочи, это чрезвычайно часто встречается в послеродовом периоде и может достигать 43 % по данным недавних проспективных исследований [12]. Через три месяца после родов частота этого осложнения не превышает 14 % женщин. Зато профилактическая или усугубляющая роль эпизиотомии является предметов споров, а усугубляющая роль щипцов не доказана.

Наконец, отсутствие беременности или вагинальных родов не исключает полностью проблем недержания мочи, и впрочем отметим, что 3-4 % пациенток, не имевших беременности и родов, жалуются о проблемах недержания мочи до наступления своей первой беременности или в течение ее [12], [14].
Что касается анальных последствий вагинальных родов, то о них долго умалчивали. Шесть месяцев спустя после родов они отмечаются у 5 % пациенток [2] [12] [17]. Речь идет в большинстве своем о срочности дефекации и/или о недержании с газами, реже о недержании жидкого кала.

Механические повреждения анального сфинктера в значительной степени связаны с первыми родами, тогда как невралгия промежности усугубляется постепенно с количеством родов [18]. В часто цитируемом серийном исследования Султана [19], неожиданно проявившиеся повреждения сфинктера, вероятно, связаны с наложением щипцов (8 из 10), но не с использованием вакуум-экстрактора (ни одного повреждения из 5 вакуум-экстракций). Роль щипцов в недержании кала относительно вакуум-экстрактора отмечается в предшествующем рандомизированном испытании[20], но остальное - струтни [16].

Наконец, в исследовании Султана[19], никакие проблемы с анальным сфинктером не наблюдаются в случае планового кесарева сечения. Зато экстренное кесарево сечение абсолютно не предупреждает этих расстройств [16]. Измерение давления и нервной проводимости [18] действительно подтвердили, что повреждение полового нерва может наблюдаться, когда головка плода опустилась в полость таза (кесарево сечение после 8 см открытия шейки матки).

[Miles]

Акушерские последствия

Оперативные роды связаны с риском примерно 50 %, что во время последующих родов потребуется кесарево сечение (см. главу, касающуюся маток с рубцом) и это, вероятно, влечет за собой уменьшение количества желаемых беременностей у женщин. У первобеременных или уже рожавших женщин, чья беременность закончилась КС, действительно наблюдается уменьшение числа последующих беременностей [21], [22].

К тому же, рубец на матке связан с риском разрыва матки, иногда фатального для плода (около 1 % случаев). Этот риск повышается в зависимости от числа рубцов на матке (см. главу посвященную матке с рубцом) [21].

Последующее КС также связанно с явным увеличением риска в последующих беременностях приращения плаценты и связанных с ним кровотечений (риск в 4 раза выше для женщин, имеющих КС в анамнезе). Нужно также отметить увеличение риска вращения плаценты – осложнения, угрожающего жизни матери и требующего срочного проведения гистерэктомии (удаления матки) [23].
В научной литературе также сообщается, что с КС связано увеличение рисков ретроплацентарной гематомы и внематочной беременности[21].

[Miles]

Последствия психологические, сексуальные и эстетические

Роды кесаревым сечением могут сопровождаться отчаянием и чувством недомогания до или после операции также как и мучительными пост-операционным болями. Проведение кс во время родовой деятельности может сопровождаться чувством провала и травмирующей фрустрации (травмирующего чувства, что ее лишили родов), особенно, если операция была проведена экстренно[24].

В течение послеродового периода у пациентки родоразрешенные кесаревым сечением в большей степени проявляется признаки усталости и депрессии, чес в случае вагинальных родов [25]. Это явление (этот феномен) может быть ответственным за наиболее часто встречающиеся функциональные нарушения материнского организма в течение первых лет после родов, не считая возможных нарушений в формировании связи между матерью и ребенком [22].
Наконец, шрам от кесарева сечения может расцениваться как некрасивый из-за его расположения или его заживления (абсцессы, келоидные рубцы, цвет…).

Что касается вагинальных родов, то они сопровождаются довольно часто (в 20-40 % случаев) эпизиотомией и/или разрывами, которые могут быть болезненными в краткосрочной и/или долгосрочной перспективе и негативно отразиться на сексуальной жизни женщин (диспареуния – боль при половом акте) [26], [27].
В общей сложности и по отношению к профилактическому кесареву сечению, вагинальные роды связаны со значительными повреждениями промежности   (NP 2), которые могут в долгосрочной перспективе привести к появлению недержания мочи или опущению (выпадению) влагалища или матки, требующему хирургического лечения (около 10 % женщин), недержанию кала или недержанию газов и даже к недержанию жидкого стула (около 5 % пациенток) или сексуальным расстройствам (нет точных данных).

Проведение КС, кажется, защищает от всех этих осложнений связанных с сфинктером или влагалищем, имеющих механическое происхождение, но КС во время родовой деятельности может сопровождаться осложнениями неврологического происхождения (промежностная невралгия, провоцирующая боли в области ануса, промежности и гениталий) (NP3).  КС связано с вынужденным предохранением (ограничением фертильности) и с акушерскими осложнениями во время последующих беременностей (повторное кс, приращение и даже вращение плаценты). Проведение операции связано с тревогой, бессилием, депрессией и наиболее часто с фрустрацией, которые могут носить длительный характер, особенно это характерно для экстренных  КС (NP 3).

[Miles]

Заключение
КС после начала родовой деятельности связано со значительным повышением материнской смертности и серьезной (тяжелой) заболеваемости относительно вагинальных родов или плановых кс: наблюдаемая смертность 0,18 на 1000, тяжелая заболеваемость 40 на 1000. По определению, решение о его проведении принимается в тот момент, когда проведение кс до начала родовой деятельности уже невозможно. Это повышение оправдывается значит то, что мы предпочитаем – с точки зрения матери – вагинальные роды.
КС и вагинальные роды имеют каждый свои преимуществе и недостатки, которые нужно знать. Каждый способ родов несет в себе свойственные ему риски и последствия:
- плановое КС значительно увеличивает материнскую заболеваемость и смертность по сравнению с вагинальными родами. Это увеличение значительно (примерно в два раза больше) но ограничено в частоте6 прямая смертность наблюдаемая  порядка 0,06 на 1000, серьезная заболеваемость порядка 20 на 1000);
- вагинальные роды являются физиологическим способом родов. Они связаны с наиболее низкой материнской заболеваемостью и смертностью (наблюдаемая прямая смертность порядка 0.02 на 1000, серьезная заболеваемость порядка 10 на 1000). Зато они ответственны за краткосрочную и долгосрочную заболеваемость связанную с работой анальных и мочеиспускательных сфинктеров, это касается большего числа пациенток (порядка 100 на 1000) и этого можно избежать большей частью посредством кс.
Данные по смертности и заболеваемости из актуальной медицинской литературы не позволяют сказать, начиная с какого риска кесарева сечения во время родовой деятельности необходимо провести плановое кесарево сечение. Можем просто упомянуть  две очевидных факта:
• экстренное кесарево сечение нужно избегать по возможности, так как оно характеризуется наиболее тяжелой материнской смертностью и заболеваемостью.
• проводить плановое кесарево сечение у высокого процента пациенток (до гипотетической цифры в 100 %) позволило бы избежать осложнений с недержанием мочи и кала, а также некоторых рисков материнской заболеваемости, характерных для экстренных КС, но в разы увеличило бы риск материнской заболевамоести и смертности, некторые из которых были бы связаны с увеличением числа маток с рубцом (разрывы матки, риски во время проведения повторных кА, риски истинного приращения плаценты)   
Исследования по акушерству должны, если это возможно:
- работать на улучшение оценки шансов успешности или неуспешности вагинальных родов
- делать различия между кс в начале родовой деятельности и кс на полном открытии[10]
- пересматривать постоянно риски каждой стратегии родов по ходу совершенствования методов прогнозирования

[Miles]

способ родов... роды после 24 недели гестации...прямые смерти... смерти на 100 тыс.
вагинальные роды
плановое кс
экстренное кс
общее число кс

стратегия - плановое кс
нет
да


причины прямых материнских смертей

причина смерти        вагинальные роды     кс  относительный риск смерти из-за кс

тромбоэмболия
маточное кровотечение
сепсис
анестезия

всего

[Miles]

Литература
[1] Penn ZJ, Steer PJ, Grant A. A multicentre randomised controlled trial comparing elective and selective caesarean section for the delivery of the preterm breech infant. Br J Obstet Gynecol 1996; 103: 684-9.
[2] McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA Jr, Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996; 335: 689-95.
[3] Flamm BL, Goings JR, Liu Y, Wolde-Tsadik G. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a prospective multicenter study. Obstet Gynecol 1994; 83: 927-32.
[4] Rosenthal AN, Paterson-Brown S. Is there an incremental rise in the risk of obstetric intervention with increasing maternal age? Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 1064-9.
[5] Breart G, Varnoux N, Bouvier-Colle M-H. Césariennes. in : Les morts maternelles en France. Bouvier-Colle, Varnoux, Breart. INSERM ed 1994 ; 39-48.
[6] Why Mothers Die. Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1994-1996. London: Stationery Office, 1998.
[7] Hall MH, Bewley S. Maternal mortality and mode of delivery. Lancet 1999; 354: 776.
[8] Lilford RJ, Van Coeverden de groot HA, Moore PJ, Bingham P. The relative risks of cesarean section (intrapartum and elective) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of medical disorders and other acute pre-existing physiological disturbances. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 883-92.
[9] Petitti DB, Cefalo RC, Shapiro S, Whalley P. In-hospital maternal mortality in the United States: time trends and relation to method of delivery. Obstet Gynecol 1982; 59: 6-12.
[10] Van Ham MA, van Dongen PW, Mulder J. Maternal consequences of caesarean section. A retrospective study of intra-operative and postoperative maternal complications of caesarean section during a 10-year period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 74: 1-6.
[11] Glazener CMA, Abdalla M, Stroud P, Naji S, Templeton A, Russel IT. Postnatal maternal morbidity: extent, causes, prevention and treatment. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 282-7.
[12] Chaliha C, Kalia V, Stanton SL, Monga A, Sultan AH. Antenatal prediction of postpartum urinary and fecal incontinence. Obstet Gynecol 1999; 94: 689-94.
[13] Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-6.
[14] Hojberg KE, Salvig JD, Winslow NA, Lose G, Secher NJ. Urinary incontinence: prevalence and risk factors at 16 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 842-50.
[15] Samuelsson E, Victor A, Svardsudd K. Determinants of urinary incontinence in a population of young and middle-aged women. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 208-15.
[16] MacArthur C, Bick DE, Keighley MR. Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 46-50.
[17] Benifla JL, Abramowitz L, Sobhani I, Ganansia R, Darai E, Pignon M, Madelenat P. Rupture sphinctérienne et incontinence anale du post-partum. Étude prospective chez 259 patientes. Gynecol Obstet Fertil 2000 ; 28 : 15-22.
[18] Fynes M, Donnelly V, Behan M, O'Connell PR, O'Herlihy C. Effect of second vaginal delivery on anorectal physiology and faecal continence: a prospective study. Lancet 1999; 354: 983-6.
[19] Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl JMed 1993; 329: 1905-11.
[20] Johanson RB, Rice C, Doyle M, Arthur J, Anyanwu L, Ibrahim J, Warwick A, Redman CW, O'Brien PM. A randomised prospective study comparing the new vacuum extractor policy with forceps delivery. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 524-30.
[21] Hemminki E, Merilainen J. Long-term effects of cesarean sections: ectopic pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1569-74.
[22] Garel M, Lelong N, Marchand A, Kaminski M. Conséquences maternelles de l'accouchement par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990 ; 19 : 83-9.
[23] Greene R, Gardeit F, Turner MJ. Long-term implications of cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 254-5.
[24] Ryding EL, Wijma B, Wijma K. Posttraumatic stress reactions after emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 856-61.
[25] Garel M, Lelong N, Kaminski M. Conséquences de l'analgésie péridurale sur l'expérience de la césarienne et les premières relations mère-enfant. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1987 ; 16 : 219-28.
[26] Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, Kaczorowski J, Jorgensen SH, Franco ED, Johnson B, Waghorn K, Gelfand MM, Guralnick MS. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, подорожникual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 591-8.
[27] Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Obstetricians'personal choice and mode of delivery. Lancet 1996; 347: 544.

[Miles]

Тут меня удивляет факт, что они не говорят о том, что эпизиотомия - причина недержания. именно с распространенностью эпизиотомии, которая в США, например, применяется в 90 % всех родов, и связано увеличение таких осложнений вагинальных родов как недержание мочи и кала

[Ксюшечка]

Странное исследование, если честно. Опять все по-новой. ПКС лучше экс, якобы, но про детей ни слова. Сейчас до наших врачей дойдёт это веяние и опять плановые начнут в 37-38 поголовно.
Кстати, судя по Бп, в Германии опять досрочные кс практикуют у тех, кто на ер не собирается. 38 и режут.

[Ксюшечка]

А во Франции разве эпизиотомия распространена?

[Miles]

Ксюш, я как губка все собираю. ко всему надо относиться критично. нет объективных исследователей и исследований.
последняя информация, что там сейчас как у нас. но опять же одно дерево - еще не лес