ТА. ГУСТОВАРОВА, АЛ. ИВАНЯН, ЕВ. БОЛВАЧЕВА
Государственная медицинская академия, Смоленск
БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ: ТЕЧЕНИЕ, СПОСОБЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Проведено обследование беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Установлено, что комплексная оценка состояния рубца на матке позволяет определить способ родоразрешения. Доказано, что при состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным методом родоразрешения у данного контингента женщин.
Высокая частота кесарева сечения, составляющая в последние годы 15—40% и более, приводит к постоянному увеличению числа женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что беременность у женщин с рубцом на матке сопряжена с определенным риском как для матери, так и для плода [1, 2].
В структуре показаний к кесареву сечению на протяжении многих лет рубец на матке занимает одно из первых мест [2—4]. Одним из резервов снижения частоты повторного абдоминального родоразрешения, по мнению целого ряда акушеров, является ведение родов через естественные родовые пути у женщин с оперированной маткой [2, 5, 6]. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, у 40—80% женщин возможно проведение консервативных родов[2,4,6].
Цель работы — изучение особенностей течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
Материалы и методы. Проведено динамическое обследование 161 беременной с рубцом на матке после кесарева сечения. В зависимости от способа родоразрешения все пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 132 женщины с рубцом на матке, которым было произведено повторное кесарево сечение; во 2-ю группу вошли 29 женщин с рубцом на матке, родоразрешенные через естественные родовые пути.
Способ родоразрешения определяли на основании детального изучения анамнеза (сведения о предшествующей операции, течение послеоперационного периода, наличие абортов), течения настоящей беременности, клинического и эхографического состояния рубца, внутриутробного состояния плода, желания и добровольного информированного согласия женщины на способ родоразрешения.
Результаты и обсуждение. При анализе течения настоящей беременности у пациенток исследуемых групп было выявлено, что наиболее частым осложнением у беременных с рубцом на матке являлась угроза прерывания беременности на разных сроках. Частота этого осложнения в 1-й группе составила 36,3%, во 2-й — 41,4%. Почти у каждой третьей пациентки обеих исследуемых групп имелось от 2 до 4 эпизодов клинических проявлений угрозы прерывания беременности.
Учитывая, что под маской угрозы прерывания беременности, особенно после 20 нед беременности, могут скрываться ранние признаки несостоятельности рубца на матке, это требовало проведения дифференциальной диагностики указанных состояний. При исчезновении болевого синдрома на фоне сохраняющей терапии состояние расценивалось как угроза прерывания, пациентки после проведенного курса лечения выписывались под наблюдение врача женской консультации. При наличии локальной болезненности и признаков несостоятельности рубца на матке, подтвержденных данными УЗИ, пациентки находились в клинике до родоразрешения.
Досрочное родоразрешение в связи с несостоятельностью рубца на матке было произведено у 8 пациенток (6,1%) 1-й группы.
Хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода были диагностированы у 21,3 и 10,3% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно.
Таким образом, частота фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода в группе пациенток, родоразрешенных операцией кесарево сечение, была в 2 раза выше, чем в группе родоразрешенных через естественные родовые пути.
У каждой третьей пациентки обеих групп беременность протекала на фоне анемии, как правило, легкой и средней степени тяжести, что потребовало проведения антианемической терапии.
Обращает на себя внимание высокая частота гестоза, который осложнил беременность у 28,0% пациенток 1-й группы и у 24,1% 2-й. Во всех случаях имел место сочетанный гестоз на фоне экстрагенитальной патологии.
Более чем у 40% беременных 1-й и у 27,5% 2-й группы во время беременности имели место обострения хронических воспалительных процессов, вирусная инфекция, воспалительные изменения во влагалищном биопате. Среди хронических очагов инфекции у подавляющего большинства женщин отмечалось обострение хронического пиелонефрита. У всех пациенток обеих групп проводилась санация влагалища от 1 до 3 раз на протяжении всей беременности.
Таким образом, у 75% пациенток исследуемых групп имелись различные осложнения и/или заболевания при данной беременности, что требовало госпитализации и проведения лечебных мероприятий.
Путем повторного кесарева сечения произведено родоразрешение 132 беременных с рубцом на матке. В 22,7% случаев показанием к проведению повторной операции явилась несостоятельность рубца на матке по данным клинических и эхоскопических признаков. Однако при выполнении операции и при проведении патоморфологического исследования иссеченного рубца на матке данные за его несостоятельность подтвердились только у 8,3% рожениц. На наш взгляд, диагноз несостоятельности рубца на матке не соответствовал истинной частоте данного осложнения.
Экстрагенитальная патология явилась показанием для оперативного родоразрешения в 20,5% случаев, в ее структуре миопия тяжелой степени была выявлена у 12,9%, эндокринная патология — у 2,3%, заболевания сердечно-сосудистой системы — у 3,0% и заболевания центральной нервной системы — у 2,3% женщин. Осложнения настоящей беременности (гестоз, предлежание плаценты к рубцу нарушения фетоплацентарного комплекса) явились показанием у 9,8% пациенток, крупный плод — в 9,8% случаев. У 9,2% беременных показанием для оперативных родов явилось наличие двух и более рубцов на матке. Неготовность организма беременной к родам при сроке беременности 40—41 нед послужили показанием для операции всего лишь у 3,0% пациенток.
Был проведен анализ технических особенностей и осложнений, возникших при выполнении повторного кесарева сечения. У 40,9% пациенток при вхождении в брюшную полость был обнаружен спаечный процесс, у 18,9% он был выраженным, что у 2 пациенток явилось причиной ранения кишечника, у 8 женщин потребовалась резекция большого сальника. Наличие спаечного процесса способствовало более длительному вхождению в брюшную полость и затрудненному извлечению детей у 8,3% пациенток.
Гипотоническое кровотечение во время повторной операции отмечено у 7,6% женщин, из них у одной не удалось справиться консервативными методами, что потребовало проведения экстирпации матки без придатков. В 5 случаях разрез на матке при извлечении головки плода продлился продольно на нижний сегмент матки, что сопровождалось кровотечением и необходимостью выполнения дополнительного гемостаза (переливания крови).
При осуществлении повторного кесарева сечения у пациенток, которым не проводилась стерилизация, и при отсутствии технических сложностей (выраженный спаечный процесс, низкое расположение рубца на матке) производили иссечение рубца на матке, с обязательной отметкой об этом в медицинской документации.
Это позволит при последующей беременности и родах определять тактику ведения и родоразрешения у данной пациентки, а также снизить риск осложнений, связанных с наличием двух рубцов на матке.
Таким образом, повторное абдоминальное родоразрешение повышает риск интра- и послеопераоперационных осложнений, что позволяет считать данный метод родоразрешения достаточно травматичным и не всегда обоснованным.
Из 161 беременной с рубцом на матке на роды через естественные родовые пути была запланирована 41 пациентка, из них родили самостоятельно 29, что составило 18,0% всех беременных с рубцом на матке в изучаемый период. Остальным 12 (29,3%) было произведено экстренное абдоминальное родоразрешение по акушерским показаниям, возникшим в родах.
Из 41 пациентки с рубцом на матке у 14 роды велись через естественные родовые пути как программированные. Из них только у 8 произошли самостоятельные роды, остальные были оперированы в экстренном порядке (в 5 случаях — по поводу аномалий родовой деятельности и в 1 случае — в связи с острой гипоксией плода и отсутствием условий для быстрого завершения родов).
У 27 беременных развилась самостоятельная регулярная родовая деятельность.
Необходимо отметить, что основным осложнением родов являлись различные формы аномалий родовой деятельности, которые были диагностированы у 8 пациенток и, несмотря на проводимую медикаментозную коррекцию, закончить роды через естественные родовые пути не удалось. Из этих 8 рожениц у 5 проводилась индукция родов. Только в одном случае показанием для экстренного кесарева сечения явилась несостоятельность рубца на матке, что свидетельствовало о правильном отборе пациенток для самопроизвольных родов.
После самостоятельного отделения и выделения последа проводили ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом, оценивали целостность стенок матки и состояние рубца. В 100% случаев рубец на матке был состоятельным. У 2 пациенток при пальпации рубца определялись свободно свисающие лигатуры после первого кесарева сечения, через 3 мес после родов у них была произведена гистероскопия и удаление шовного материала (капропг).
Общая продолжительность родов у пациенток с самопроизвольным началом родовой деятельности в среднем составила 6 ч 27 мин, при программированных родах— 8 ч 15 мин.
Средняя кровопотеря во время родоразрешения составила 230+10 мл, что в 3 раза меньше, чем при повторном абдоминальном родоразрешении у пациенток 1-й группы (850+40 мл).
Заключение. Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:
1. Комплексная оценка состояния рубца на матке дает возможность определить способ родоразрешения и увеличить количество беременных, у которых возможны роды через естественные родовые пути.
2. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным методом родоразрешения.
3. Наиболее благоприятным при ведении вагинальных родов является самопроизвольное их начало, так как индукция родов повышает риск возникновения аномалий родовой деятельности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Shipp T.D. Intrapartum uterine rupture and dehis-cence in patient with prior lower segment vertical and transverse incisios. Obst a Gynec 1999; 94: 735— 740.
2. Кулаков В И., Чернуха ЕЛ., Комиссарова JI.M. Кесарево сечение. 2-е изд., перераб., исправл. и доп. М: Триада-Х; 2004; 320 с.
3. Красно польский В.И., Логутова Л.С, Буя нова. С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М: Миклош; 2005; 160 с.
4. TrmigaiffiA.L., Garzetti G.G. A new ethicalandclinical dilemma in obstetric practice: caesarean section on «maternal reguest». Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 245-246.
5. ТабиЪулина Р.И. Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты. Автореф. дис.... докт. мед. наук. М; 2004.
6. Flamm B.L. Vaginal birth after cesarean. Best practice a resarch clin obstet. Gynecol 2001; 15(1): 81-92.
Нижегородский медицинский журнал. 2006 № 8. с. 255-257
Тема: БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ: ТЕЧЕНИЕ, СПОСОБЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ (Прочитано 5080 раз)