Продовження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги
КЕСАРІВ РОЗТИН
Шифр МКХ-10-082
I. Показання до операції кесарева розтину (B)
Показання з боку матері:
1. Анатомічно вузький таз III й IV ступенів звуження (c. vera <7 см) і форми вузького тазу, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток та ін.).
2. Клінічно вузький таз.
3. Центральне передлежання плаценти.
4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та відсутністю умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.
5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти та відсутність умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.
6. Розрив матки, що загрожує або почався.
7. Два і більше рубців на матці.
8. Неспроможність рубця на матці.
9. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину.
10. Рубцеві деформації шийки матки і піхви.
11. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції.
12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.
13. Вади розвитку матки і піхви, які перешкоджають народженню дитини.
14. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.
15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.
16. Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.
17. Рак шийки матки.
18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості термінового розродження через природні пологові шляхи.
19. Травматичні пошкодження тазу і хребта.
20. Екстрагенітальна патологія при наявності запису профільного спеціаліста: артеріальна гіпертензія III ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої крупної артерії; систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду <40 %, "свіжі" крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу; легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка; спленомегалія; діафрагмальна кила; гіпертензійно-лікворний синдром; стан після геморагічного інсульту; необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання).
21. Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами.
22. Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією.
23. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок.
Показання з боку плода:
1. Гіпоксія плода, підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.
2. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.
3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
4. Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод.
5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.
6. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового).
7. Вагітність внаслідок застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безпліддя.
8. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.
9. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.
10. Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті у матері.
Умови виконання операції (B).
1. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня).
2. Цілий плідний міхур або безводний період тривалістю до 12 годин.
3. Відсутність станів лихоманки у жінки.
II. Організаційні умови проведення операції кесарева розтину (B)
1. Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного розродження.
2. Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагітність, проведення операції з початком пологової діяльності).
3. Визначення типу антибіотику для антибактеріальної профілактики.
4. Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації.
III. Анестезіологічне забезпечення операції кесарева розтину
1. Ендотрахеальний наркоз.
2. Епідуральна анестезія.
3. У виключних випадках - місцева інфільтраційна анестезія.
IV. Методи операції кесарева розтину
1. Інтраперитонеальний:
- корпоральний;
- в нижньому сегменті матки поперечним розрізом (A).
2. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.
3. Екстраперитонеальний кесарів розтин.
4. Метод Старка.
Вибір методу операції визначається конкретною акушерською ситуацією, станом вагітної, плода, кваліфікацією хірурга.
Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:
1. Недоступність нижнього сегмента матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесаревого розтину.
2. Поперечне положення плода зі спинкою, оберненою донизу.
3. Вади розвитку плода (зрощені близнюки).
4. Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки.
5. Виражена васкуляризація нижнього сегмента матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки.
V. Підготовка до проведення оперативного втручання
1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками (C).
2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво (A) або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки (справа).
3. Мобілізація вени та налагодження внутрішньовенної інфузії кровозамінників.
4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання - встановлення постійного катетера.
5. Обробка рук операційної бригади (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).
6. Обробка операційного поля (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).
При проведенні операції кесаревого розтину перевага надається методу здійснення хірургічного втручання шляхом розтину в нижньому сегменті матки поперечним розрізом (B).
VI. Техніка проведення операції кесарева розтину в нижньому сегменті матки поперечним розтином
1. Розсічення передньої черевної стінки - нижня серединна лапаротомія або розтин за Пфаненштілем. При проведенні екстреного оперативного втручання, неясному обсязі оперативного втручання, кровотечі, гострій гіпоксії плода - виключно нижня серединна лапаротомія.
2. Після розтину черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 великих серветки для попередження попадання у черевну порожнину навколоплідних вод і крові.
3. Виявляється і виправляється, при необхідності, ротація матки.
4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.
5. Ножицями розтинається по середині міхурово-маткова складка очеревини на 2 - 3 см вище прикріплення її до сечового міхура і розсікається у поперечному напрямі до обох круглих зв'язок.
6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-маткової складки.
Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 - 12 см довжиною).
Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5 - 3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.
7. Народження дитини:
Техніка витягання плода залежить від передлежання та положення плода у матці:
- при головному передлежанні в порожнину матки вводять II - V пальці правої руки таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода; голівка захоплюється і обережно повертається потилицею допереду, потім злегка зміщується допереду при одночасному натисканні асистентом на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки;
- після виведення з порожнини матки голівку плода захоплюють долонями обох рук за щічно-вісочні ділянки і обережними тракціями поступово витягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвинні впадини та народжують дитину;
- при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному передлежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), голівку виводять за методом Морісо-Левре;
- при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;
- асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.
8. Видалення посліду проводиться активно (A). Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель у хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину. У разі наявності дефекту посліду проводиться вишкрібання стінок матки (A).
Примітка. При встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без додатків.
9. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань (A).
10. Після видалення посліду при необхідності проводиться розширення цервікального каналу з наступною зміною хірургічних рукавиць.
11. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода:
- ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (полігліколева нитка).
Примітка. Якщо при кесаревому розтині виявлена матка Кювелера, проводиться екстирпація матки без додатків, рішення про розширення обсягу оперативного втручання приймається консиліумом присутніх лікарів.
12. Ушивання передньої черевної стінки.
Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:
- контроль гемостазу;
- видалення згортків крові із черевної порожнини;
- видалення серветок із бокових каналів;
- контроль цілісності сечового міхура;
- підрахунок серветок і інструментів.
Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину.
Після виведення сечі або видалення постійного катетера проводиться обробка піхви для видалення згортків крові.
Плацента скеровується на гістологічне дослідження.
Можливі ускладнення під час операції:
Кровотеча:
- проводиться масаж матки;
- продовжується вливання окситоцину і введення ергометрину 0,2 мг в/м та простагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або послідовно;
- при необхідності проводиться інфузія кровозамінників, гемотрансфузія крові;
- при відсутності ефекту та наявності атонії матки здійснюється гістеректомія або перев'язка магістральних судин матки.
Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:
- контроль стану матки;
- контроль кількості виділеної крові з піхви;
- контроль гемодинаміки;
- адекватне знеболення.
Перев'язка маткових труб при кесаревому розтині
Перев'язка маткових труб може бути проведена за поінформованим бажанням жінки з дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чинним законодавством.
Техніка стерилізації по Померою:
- захоплюється найменш васкуляризирована середня частина фаллопієвої труби затискачем Бебкока або Алліса;
- на основу виділеної петлі накладається судинний затискач, який замінюється на лігатуру з синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується;
- проводиться резекція виділеної петлі вище місця перев'язки лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічно проводяться маніпуляції з другої сторони.
Тема: Украинский протокол "Кесарево сечение" (Прочитано 5508 раз)